Билирубин - это пигмент, 80% которого формируется из гемоглобина разрушенных эритроцитов. В физиологических условиях он проходит ряд преобразований. Повышенное количество этого вещества в организме получило название гипербилирубинемии. Это состояние служит маркером многих заболеваний и приводит к появлению симптомов, основным из которых считается желтуха. Возникновение увеличенной концентрации билирубина в крови требует тщательной диагностики и выявления главной причины.

1
Что такое билирубин и гипербилирубинемия

Билирубин - это пигмент, который образуется в селезенке, красном костном мозге, а также из гемоглобина разрушенных эритроцитов (80%). Выделяют прямую и непрямую разновидности, а также конъюгированную и неконъюгированную. Они образуются на разных этапах переработки вещества в организме.

Нормальный уровень билирубина в крови взрослого человека составляет 8–20,5 мкмоль/л. Содержание прямого вещества не должно превышать 16,5, а неконъюгированного — не более 5,1. Соотношение прямой фракции к непрямой составляет 3:1.

Нарушение на определенном этапе синтеза билирубина приводит к повышению его количества в крови, что получило название гипербилирубинемия.

2
Причины развития

Исходя из того, на каком моменте произошел сбой обмена пигмента, можно выделить 3 группы причин развития гипербилирубинемии.

В литературе встречаются аналогичные формы желтух. Это объясняется тем, что данный симптом всегда является признаком гипербилирубинемии.

2.1
Надпеченочный этап

Основные причины:

  • Гемолитическая и серповидноклеточная анемия.
  • Эритробластоз новорожденных.
  • Талассемия.
  • Переливание несовместимой крови.
  • Вирусные инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит).
  • Малярия.
  • Укусы ядовитых змей.
  • Токсическое воздействие мышьяка, фосфора, сульфаниламидных препаратов.

Происходит усиленное разрушение эритроцитов, в результате чего образуется избыточное количество непрямого билирубина.

2.2
Печеночный

Основные причины:

  • Гепатит.
  • Цирроз печени.
  • Гепатоцеллюлярный рак.
  • Алкогольные и лекарственные поражения органа.
  • Инфекционный мононуклеоз.
  • Первичный склерозирующий холангит.
  • Холестатический гепатоз при беременности.
  • Амилоидоз печени.

Происходит нарушение захвата непрямого билирубина клетками печени и выделение конъюгированного в желчные протоки. Из-за этого в крови наблюдается повышение обеих фракций вещества.

2.3
Подпеченочный

Основные причины:

  • Желчнокаменная болезнь.
  • Закрытие желчевыводящих путей глистами.
  • Холангит.
  • Рубцовое сужение протоков и сдавление их опухолью головки поджелудочной железы.
  • Рак желчного пузыря и протоков.

Нормальное попадание конъюгированного билирубина в кишечник затруднено, вследствие чего он забрасывается в кровь. Из-за этого отмечается повышение уровня вещества за счет прямой фракции.

3
Клиническая картина

Нарушение обмена вещества отражается на состоянии больного.

Основным признаком повышенного содержания билирубина в организме является желтуха (иктеричность). Она развивается при концентрации вещества выше 50 мкмоль/л. Пигмент накапливается в коже, слизистых оболочках, склере глаз, на твердом небе, в результате чего эти участки становятся желтого цвета. Такая окраска может приобретать бледный, яркий или даже зеленовато-желтый оттенок.

Существует такое понятие, как ложная желтуха, которую следует отличать от истинной, имеющей патологическое происхождение. Первая чаще возникает в том случае, когда человек употребляет большое количество каротинсодержащих продуктов и соков (морковь, апельсин и т. д.). В отличие от истинной, при ней слизистые оболочки не окрашиваются.

Помимо желтухи, при нарушении обмена билирубина и повышении его концентрации в крови могут отмечаться такие симптомы:

  • Ахоличный кал. Цвет испражнений из-за недостатка поступления в них стеркобилина теряет свою характерную темно-коричневую окраску и становится белым.
  • Изменение окраса мочи. В урине отмечается накопление прямого билирубина, из-за чего она становится темной, напоминая пиво.

Эти признаки наиболее характерны для подпеченочной группы причин.

Поскольку гипербилирубинемия возникает при различных патологиях, а не является отдельным заболеванием, то симптомы, которые с ней связаны, чаще всего протекают на фоне других признаков основного недуга:

  • Боли в животе, правом подреберье.
  • Зуд кожи.
  • Тошнота, рвота, снижение аппетита.
  • Головокружения и обмороки.
  • Слабость, быстрая утомляемость.
  • Бледность кожи, покраснение ладоней, кровоизлияния.

Если на основании симптомов можно предположить о наличии гипербилирубинемии у пациента, то установить ее причину, полагаясь только на клиническую картину, сложно. Для этого доктор назначает ряд обследований:

  • УЗИ органов брюшной полости.
  • КТ и МРТ.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
  • Биохимический и клинический анализ крови.
  • Серологические реакции для определения вирусов гепатита и антител к ним.
  • Исследования на яйца гельминтов.

4
Доброкачественная гипербилирубинемия

Существует ряд болезней, при которых отмечается стойкая или переменная желтуха, но при этом отсутствуют признаки поражения печени, задержки желчевыделения и разрушения эритроцитов. Они получили название доброкачественных гипербилирубинемий. К таким патологиям относятся:

  • Синдром Жильбера. Это наследственный дефект фермента глюкоронилтрансферазы, который осуществляет превращение непрямого билирубина в конъюгированный, из-за чего происходит повышение уровня первого в крови.
  • Синдром Дабина-Джонсона. Отмечается нарушение выделения прямого билирубина с желчью, из-за чего конъюгированная фракция преобладает над непрямой.
  • Синдром Криглера-Наджара. Обусловлен абсолютной неспособностью печени превращать неконъюгированный пигмент в связанный.
  • Синдром Ротора. Происходит снижение захвата клетками печени непрямого билирубина и связывания его глюкуроновой кислотой.

Все эти синдромы имеют ряд основных признаков:

  • Обусловлены наследственностью.
  • Пожелтение склер отмечается редко, носит переменный характер.
  • Наблюдается частичная иктеричность ладоней, подошв, паховой области и носогубного треугольника.
  • Присутствуют тошнота, отсутствие аппетита.
  • Наблюдаются быстрая утомляемость, снижение внимания, слабость, склонность к депрессиям.
  • Могут отмечаться боль в правом подреберье и увеличение печени.

С целью дифференцировать заболевания между собой необходимо провести оценку по ряду критериев:

ПризнакСиндром ЖильбераСиндром Криглера-НаджараСиндром Дабина-ДжонсонаСиндром Ротора
Начало заболеванияПодростковый и молодой возрастНоворожденныеПодростковый и молодой возрастДетский возраст
ГипербилирубинемияПреобладание непрямогоТолько неконъюгированныйПреимущественно прямой
Билирубин в моче-+-
Бромсульфалеиновая пробаНормальный, сниженный или повышенный клиренсНормаПозднее повторное увеличение конъюгированного красителя в кровиУвеличивается задержка красителя в крови через 45 минут
ХолецистографияНормаЖелчные пути не заполняются или заполняются недостаточно с опозданием (независимо от способа введения красителя)Желчные пути не заполняются после внутривенного введения контраста
Состояние ткани печениНорма или активация клеток Купфера и наличие пигмента в печеночных клеткахНорма или незначительные проявления жировой дистрофии клеток органаБольшое количество грубозернистого пигмента в гепатоцитахНорма

5
Транзиторная форма

Данная разновидность гипербилирубинемии характерна для новорожденных. Она развивается на 2–3-й день жизни малыша и самостоятельно исчезает на 7–10-е сутки. Сопровождается это состояние только появлением иктеричности, без сопутствующих нарушения функций внутренних органов.

Транзиторная желтушность формируется из-за того, что у таких детей происходит усиленный распад эритроцитов и образуется большое количество непрямого билирубина, но активность фермента глюкоронилтрансферазы недостаточна, чтобы переработать избыток неконъюгированной разновидности в прямую.

Неполноценное кормление грудным молоком может вызвать тяжелую форму гипербилирубинемии, а увеличение частоты употребления ребенком этого продукта предотвращает появление транзиторной желтухи.

Это состояние считается абсолютно физиологичным и не требует оказания помощи.

6
Терапия

Поскольку гипербилирубинемия - это симптом заболевания, то главный принцип терапии заключается в устранении основной причины. Чаще всего используются такие средства:

  • Антибиотики разных групп. Назначаются, если имеется бактериальная причина.
  • Противовирусные препараты (Альфа-интерфероны, Пегасис). Применяются преимущественно при вирусных гепатитах.
  • Гепатопротекторы (Гептрал, Карсил и др.). Лекарства защищают печень от токсического воздействия различных веществ.
  • Желчегонные средства (Аллохол, Холензим). Усиливают экскрецию желчи из желчного пузыря, препятствуя ее застою.
  • Холелитики (уродезоксихолиевая кислота). Способствуют растворению камней в желчи, когда они имеют небольшие размеры.
  • Противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин). Снижают воспалительный процесс в печени и желчном пузыре.
  • Препараты группы барбитуратов (Фенобарбитал). Эти средства помогают лечить доброкачественную форму гипербилирубинемии, поскольку они вызывают снижение концентрации пигмента в крови.
  • Энтеросорбенты (Энтеродез, активированный уголь). Препараты улучшают выведение избытка билирубина из организма.

Из физиотерапевтических методов лечения часто используется фототерапия. Основной ее принцип действия — разрушение накопившего в тканях билирубина под влиянием света (обычно синих ламп).