Синдром Жильбера относится к доброкачественным патологиям гепатобилиарной системы, распространенным в клинической практике. Осложнения у взрослых встречаются редко, наибольшую опасность это заболевание представляет для детей. Больным с синдромом Жильбера необходимо избегать провоцирующих желтуху факторов и соблюдать диету, так как существует высокий риск развития желчнокаменной болезни. Основу лечения составляют гепатопротекторные и желчегонные средства.

1
Описание болезни

Синдром Жильбера – это генетически обусловленная патология, связанная с нарушением обмена билирубина. В норме он образуется при распаде гемоглобина под воздействием ферментов в печени, селезенке, костном мозге, затем поступает в желчный пузырь и выводится через кишечник.

Существует 2 вида билирубина – прямой (или конъюгированный), малорастворимый и малотоксичный, и непрямой, нерастворимый и токсичный. Продукты окисления билирубина в тонкой и толстой кишке придают калу характерную окраску. Небольшое количество вещества содержится и в крови (в норме

При синдроме Жильбера происходит нарушение связывания глюкуроновой кислоты с непрямым билирубином из-за ферментативной недостаточности (нехватка УДФГТ), уменьшение его вывода из организма, возрастание концентрации вещества в крови, или гипербилирубинемия (в среднем на 30-40% больше нормы).

Метаболизм билирубина в печени

Заболевание передается по наследству по аутосомно-доминантному признаку: если болен один из родителей, то вероятность рождения ребенка с этим синдромом составляет 50% независимо от пола. Болезнь Жильбера является одной из наиболее мягких форм гипербилирубинемии, часто не требует лечения. В системе классификаций заболеваний гепатобилиарной системы синдром Жильбера находится в одной группе с неонатальной гипербилирубинемией в подразделе неконъюгированных функциональных желтух.

Распространенность этой патологии в разных странах мира колеблется в пределах 0,5-10%, в то время как частота мутантной формы гена составляет 39% для европеоидной расы и 16% – для азиатской. Существует 113 вариантов мутаций гена, снижающих выработку необходимого фермента для расщепления билирубина на величину от 20 до 80%. Симптомы развиваются в возрасте 12-30 лет, чаще всего у мужчин (соотношение с женщинами составляет 7:1). У подростков манифестация синдрома связана с затормаживающим влиянием половых гормонов на процесс трансформации билирубина.

2
Причины

Пусковыми факторами для проявления клинических симптомов синдрома Жильбера служат следующие:

  • обезвоживание или длительное голодание;
  • прием алкогольных напитков;
  • менструация;
  • длительное пребывание под солнцем;
  • стресс;
  • злоупотребление алкоголем;
  • хирургические вмешательства;
  • инфекционные заболевания (в том числе ОРВИ, кишечные инфекции);
  • большие физические или умственные нагрузки, переутомление.

У некоторых пациентов заболевание возникает после перенесенного вирусного гепатита.

Появление желтухи может быть спровоцировано приемом следующих лекарственных препаратов, активные вещества которых конкурируют с билирубином за фермент УДФГТ:

  • гормональные средства: стероиды, глюкокортикоиды, андрогены, этинилэстрадиол (Метилтестостерон, Ретаболил, Неробол, Регивидон, Триквилар, Ноновлон и другие);
  • антибиотики: пенициллины, макролиды, цефалоспорины (Рифампицин, Хлорамфеникол, Стрептомицин, Левомицетин, Ампициллин и другие);
  • блокаторы гистаминных рецепторов (Циметидин, Ранитидин и другие);
  • НПВП (Парацетамол, Ибупрофен, Кетопрофен, кофеин-содержащие препараты – Каффетин и другие);
  • цитостатики (Циклоспорин, Иринотекан, Иритен, Ирнокам и другие);
  • препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (Симвостатин, Авастин, Авестатин и другие);
  • лекарства для снижения уровня сахара в крови (Глибурид, Гликлазид, Глибенкламид);
  • противовирусные средства (Саквинавир, Ритонавир, Индинавир);
  • другие препараты – Диакарб, ментол.

3
Симптомы

Основным признаком болезни Жильбера является периодически возникающая желтушная окраска кожи и склер глаз различной интенсивности.

Изображение 2

Примерно у трети пациентов патология протекает бессимптомно, а повышенный уровень билирубина выявляется при обследовании по поводу других жалоб. Тревожным показателем, который может свидетельствовать о наличии данного синдрома, является затянувшаяся желтуха у пациента в период новорожденности.

Со стороны ЖКТ выявляются следующие симптомы:

  • боль и чувство переполнения в животе;
  • ухудшение аппетита, анорексия;
  • изжога;
  • горький или металлический вкус во рту;
  • тошнота, рвота, часто возникающая от сладкой пищи, а также при приеме алкоголя;
  • метеоризм;
  • боль или ощущение тяжести в области правого подреберья;
  • ксантелазмы на веках, которые представляют собой доброкачественные новообразования – бляшки желтоватого цвета, встречающиеся чаще у женщин;
  • пигментные «печеночные» пятна на коже лица и тела;
  • увеличение размеров печени и селезенки;
  • нарушения стула (диарея или запоры).

В более редких случаях, при осложненном течении заболевания изменяется цвет мочи (она темнеет), а кал обесцвечивается, что связано с нарушением выделения билирубина в пищеварительный тракт вместе с желчью. У людей, страдающих синдромом Жильбера, часто присутствуют неспецифические признаки вегетососудистых нарушений (30-100% пациентов):

  • общая слабость, недомогание, усталость, снижение работоспособности;
  • головокружение, головные боли;
  • бессонница в ночное время, сонливость – в дневное;
  • неприятные ощущения в области сердца;
  • озноб, потливость;
  • боль в мышцах;
  • эмоциональные нарушения: депрессия, раздражительность, приступы паники.

У детей и подростков синдром Жильбера часто сочетается с дисплазией соединительной ткани (повышенная подвижность суставов, сколиоз и другие отклонения).

4
Последствия

Желтушный симптом при данном синдроме является только «вершиной айсберга», под которой часто скрываются множественные генетические дефекты. У таких больных часто присутствуют другие патологии:

  • Талассемия, при которой гемоглобин не может обеспечивать клетки достаточным количеством кислорода. У таких людей с раннего детства возникает отставание в физическом и психическом развитии, а осложнениями являются тромбозы, желчнокаменная болезнь.
  • Недостаток фермента Г6ФД, приводящий к повышенному разрушению эритроцитов в крови и развитию анемии.
  • Наследственный микросфероцитоз (снижение срока жизни эритроцитов).
  • Прочие заболевания крови (тромбоцитопатия, повышенная кровоточивость и другие).

Сочетание этих патологий с синдромом Жильбера приводит к более выраженной гипербилирубинемии, росту риска возникновения желчнокаменной болезни, гемолитических кризов. В большинстве случаев болезнь протекает в легкой форме и не имеет последствий, осложнений, не влияет на продолжительность жизни.

Прогноз для людей, страдающих данной патологией, благоприятный. В редких случаях синдром Жильбера прогрессирует в стеатогепатит. У больных отмечается высокая чувствительность к гепатотоксическим факторам (приему алкоголя, лекарств).

Сопутствующими заболеваниями также являются:

  • гастродуоденит (24% пациентов);
  • дисфункция желчевыводящих путей и кишечника (34% больных);
  • дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • пищеводные грыжи;
  • желчнокаменная болезнь (70% пациентов с этой патологией - носители генетических отклонений по синдрому Жильбера).

Данное заболевание не является причиной для освобождения от воинской службы в армии. При проведении более полной диагностики могут выявиться другие отклонения, которые дают право на получение такого освобождения. Детям показано проведение всех профилактических прививок, а при страховании жизни больных относят к обычной группе риска.

Наиболее опасен синдром Жильбера у детей грудного возраста. Билирубин оказывает нейротоксическое действие на развивающийся мозг ребенка. При проявлении патологии в ранний период жизни уже в детском возрасте начинает формироваться желчнокаменная болезнь (77% детей). В медицинских исследованиях также зафиксировано, что увеличение концентрации билирубина провоцирует обострение у больных шизофренией.

В то же время у людей с синдромом Жильбера отмечается более высокий антиоксидантный статус и низкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (аритмия, ишемическая болезнь) по сравнению с контрольными группами пациентов. Это связано с тем, что билирубин в физиологических дозах обладает мощным антиоксидантным и антиатеросклеротическим эффектом.

5
Диагностика

Диагноз заболевания устанавливают на основе семейного анамнеза и с учетом ситуаций, в которых возникает характерная симптоматика. Проводятся следующие лабораторные исследования:

  • ОАК (у 40% пациентов выявляется повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина – до 150 г/л);
  • биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общего белка, альбумина, ПТИ, ОХ, триглицеридов), коагулограмма;
  • ОАМ (определение уровня креатинина);
  • исследование кала на простейших и гельминтов;
  • провокационные тесты;
  • генетические исследования ДНК, взятой из крови;
  • иммуногистологический анализ биоптатов печени.

Провокационные тесты проводятся несколькими способами:

  • С помощью голодания в течение 2 суток (прием питья не ограничен). При болезни Жильбера происходит увеличение уровня непрямой фракции билирубина в крови на 50% и более. Точность данного метода составляет 90%.
  • Нагрузка никотиновой кислотой (внутривенно вводится 1%-й раствор никотиновой кислоты или принимают 0,3 г ксантинола никотината в утренние часы на пустой желудок). Увеличение концентрации билирубина через 3-5 часов на 25% и более свидетельствует о наличии заболевания. Истинно положительные результаты при данном тесте у 80% пациентов.
  • Проба с Фенобарбиталом или Кордиамином, прием которых в течение недели приводит к нормализации уровня билирубина.
  • Нагрузка билирубином. Задержку более 15% после его введения спустя 4 ч расценивают как положительный результат.

В период обострения концентрация билирубина в крови возрастает до 170 мкмоль/л, однако у трети пациентов его уровень остается в пределах нормы. В первую очередь необходимо исключить более серьезные заболевания гепатобилиарной системы (гепатит, желчнокаменная болезнь, цирроз, неалкогольный стеатогепатоз и другие), поэтому проводится дифференциальная диагностика – определение в крови маркеров гепатита A, B и C и другие исследования.

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляются следующие признаки:

  • увеличение печени и селезенки в пределах 2 см (20% пациентов);
  • неоднородная эхогенность печени (30%);
  • деформация желчного пузыря (50%);
  • застой желчи, образование в ней взвесей (20% больных);
  • камни в желчном пузыре (9% пациентов);
  • утолщение стенки печени;
  • перегибы желчного пузыря.

6
Лечение

В период обострения синдрома, а также при ряде клинических ситуаций, связанных с повышенным риском осложнений (у беременных, при приеме гормональных средств, химиотерапии), проводится лечение с применением следующих средств:

  • Препараты для ускорения ферментативной функции печени: Фенобарбитал, Зиксорин, Флумецинол, Кордиамин. Эти средства позволяют снизить концентрацию билирубина в крови и снижают диспепсические симптомы.
  • Гепатопротективные средства: Гептрал, Эссенциале Форте, Фосфонциале, Резалют Про, Гепатосан, Карсил Форте, препараты на основе силимарина.
  • Для адсорбции билирубина в кишечнике: Смекта, Лактулоза.
  • С целью профилактики патологий желчного пузыря: урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк, Урсохол, Урсодез, Эксхол).
  • Витаминотерапия: витамины B1, B6, E, A, фолиевая кислота.
  • Спазмолитические средства при болях.

Для профилактики развития воспаления желчного пузыря и образования в нем конкрементов рекомендуется периодическое лечение желчегонными травами, проведение тюбажей с сорбитом или карловарской солью.

6.1
Народная медицина

В комплексном лечении синдрома Жильбера, при согласовании с врачом можно пользоваться народными средствами. Применяемые рецепты делят на 3 группы:

  1. 1. Желчегонные средства. Рекомендуется проводить профилактические курсы осенью и весной с использованием следующих рецептов:
  • Рыльца кукурузы. 1 ст. л. сырья заваривают 1 ст. кипятка и пьют по 1/3 ст. трижды в день до еды.
  • Сок лопуха. Свежесобранные листья промывают, замачивают в холодной воде на 2-3 ч., дважды пропускают через мясорубку и отжимают полученную кашицу через марлю. Сок пьют по 1 ст. л. 3 раза в день, всего 10 дней.
  • Корни одуванчика, которые еще не отцвели, промывают, мелко измельчают. Отвар готовят в соотношении 20 г корней на 200 мл воды. Кипятить его нужно на огне 20 мин., затем процедить и пить по ½ стакана 3 раза в день.
  • Тыквенные семечки, которые употребляют в пищу ежедневно.
  1. 2. Гепатопротекторные средства. Наиболее эффективным средством являются плоды расторопши пятнистой, в состав которых входит силимарин. Это вещество представляет собой смесь биофлавоноидов, обладающую выраженными антиоксидантными свойствами. Готовый порошок из семян растения можно купить в аптечной сети и употреблять его, добавляя в пищу согласно инструкции.
  1. 3. Рецепты для очищения крови и организма от токсинов. Применяются настои трав, которые изготавливают по одинаковой схеме: 1 ст. л. сухого сырья заваривают 1 ст. кипятка, настаивают 30 мин., процеживают. Пьют настои 2-3 раза в день перед едой по ½ стакана. В целях очищения применяют следующие травы:
  • ромашка;
  • зверобой;
  • молодые листья березы;
  • шиповник.

7
Диета и профилактика

Для предупреждения обострения синдрома следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • соблюдать режим отдыха, избегать переутомления, стрессов;
  • избегать голодания и больших промежутков времени между приемами пищи;
  • отказаться от алкоголя и курения;
  • употреблять достаточное количество жидкости;
  • избегать пребывания под прямыми солнечными лучами;
  • соблюдать регулярную физическую активность, но не заниматься профессиональным спортом;
  • принимать профилактические курсы урзодезоксихолевой кислоты дважды в год (по назначению врача).

Прием лекарственных препаратов должен проводиться с учетом индивидуальных особенностей.

Больным показано соблюдение диеты №5 по Певзнеру, основные рекомендации которой изложены в таблице:

Изображение 3