Острый холецистит: причины, симптомы и способы лечения

Острый холецистит является наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ) и занимает 3 место по распространенности среди острых патологий органов брюшной полости (20-25% от их общего количества). ЖКБ – одна из основных проблем в геронтологии, так как встречается у 40% людей в возрасте больше 60 лет и у половины пожилых пациентов старше 75 лет. Острое воспаление желчного пузыря при несвоевременном лечении грозит серьезными осложнениями (перитонит, гепатит, панкреатит и другие жизнеугрожающие патологии).

Описание болезни

В основе острого холецистита лежит воспаление стенки желчного пузыря (ЖП), в большинстве случаев связанное с нарушением оттока желчи из-за ущемления шейки пузыря конкрементами. Камни могут также перекрывать протоки поджелудочной железы, так как слияние главного желчного и поджелудочного протоков происходит в общей ампуле. Это приводит к одновременному развитию острого холецистита и панкреатита, отягощая состояние больного и усложняя методику лечения.

Острый холецистит встречается у пациентов разных возрастных групп, но наиболее часто – у взрослых старше 50 лет. Среди женщин это заболевание распространено в 4-5 раз больше, чем среди мужчин. Послеоперационная летальность у людей среднего возраста достигает 3%.

В медицине классификация форм заболевания производится по следующим признакам:

1. По основному механизму:
   • некалькулезный (бескаменный, 20% пациентов) – при нарушении моторики желчевыводящих путей, тромбозе пузырной артерии, паразитарных заболеваниях, влиянии панкреатических ферментов и других нарушениях (ферментативный, сосудистый, описторхозный холецистит);
   • калькулезный (80% всех случаев) – возникающий в результате обтурации (закупорки) протоков камнями.
2. По характеру изменений в тканях:
   • катаральный, или серозный, – воспаление слизистой или подслизистой оболочки ЖП (наиболее легкий вид поражения);
   • флегмонозный – воспаление всех слоев стенки пузыря;
   • флегмонозно-язвенный – с изъязвлением слизистой ЖП;
   • гангренозный, или гнилостный, – некроз части стенки или всего желчного пузыря.
3. По характеру сопровождающихся осложнений и последствий:
   • скопление примеси крови и лимфы в области ЖП и последующее гнойное воспаление, расплавление тканей;
   • прободение стенки ЖП;
   • перитонит;
   • гнойное воспаление желчных протоков, абсцессы в печени;
   • синдром механической желтухи;
   • острый панкреатит;
   • внутренние, реже наружные свищи, при которых может развиться непроходимость тонкого кишечника в результате его закупорки желчным камнем.

В процесс воспаления вовлекаются ткани печени, начиная с ее сегмента, прилегающего к желчному пузырю. Происходит токсическое поражение печеночных клеток. Степень патологических изменений зависит от длительности заболевания и сопутствующих осложнений.

Развитие воспалительной реакции происходит по следующему механизму:

• в результате нарушения оттока желчи повышается давление внутри ЖП;
• внутрипузырная гипертензия приводит к снижению кровоснабжения слизистой пузыря;
• из-за сосудистых нарушений появляются очаги некроза, возникает прободение стенки органа;
• выделение воспалительного экссудата еще больше увеличивает давление внутри желчного пузыря;
• изменяются реологические свойства крови – повышается ее вязкость, «слипаемость» тромбоцитов и эритроцитов, ухудшается микроциркуляция в тканях печени и почек;
• развивается почечно-печеночная недостаточность и тромбоэмболические осложнения, нарастает общая интоксикация организма.

Больным с острым холециститом показана госпитализация в хирургическое отделение стационара. При деструктивных формах заболевания, сопровождающихся прободением, гангреной, флегмоной или перитонитом, сразу проводится оперативное лечение.

Симптомы

Основным признаком заболевания является болевой синдром. Существуют следующие особенности боли при остром холецистите:

• может отдавать в правое плечо, надключичную область, лопатку или поясницу;
• в редких случаях иррадиирует в область сердца, что часто неверно диагностируется как приступ стенокардии;
• носит постоянный характер, интенсивность ее нарастает по мере прогрессирования патологии;
• при нарушении оттока панкреатического сока отдает в левую часть живота;
• усиливается при ощупывании правого подреберья;
• длительность приступа – от 15 минут до 12 ч.

Другими признаками заболевания у взрослых являются:

• озноб, лихорадочное состояние, повышение температуры тела до 40 градусов, которая держится в течение нескольких суток, а затем спадает;
• напряжение брюшных мышц в области ЖП, а затем на всей правой половине живота;
• снижение подвижности брюшной стенки при вдохе и выдохе;
• чувство горечи во рту, горькая отрыжка;
• темный цвет мочи после приступа пузырной колики;
• диспепсический синдром: метеоризм, задержка стула, ощущение сухости во рту, тошнота, рвота, от которой больному не становится легче;
• желтушное окрашивание кожных покровов и склер глаз, которые чаще всего проявляются при калькулезном холецистите (40-70% больных);
• желтуха носит ремиттирующий характер, то есть то ослабевает, то усиливается;
• при закупорке основного желчного протока становится темной моча, а кал обесцвечивается, симптомы механической желтухи нарастают;
• ЧСС колеблется в интервале 80-120 ударов в минуту, повышение этого значения является грозным симптомом тяжелых осложнений и общей интоксикации.

В медицинской практике существуют также специальные методики для пальпаторной диагностики заболевания. При проведении следующих манипуляций у пациента усиливается боль, свидетельствующая о наличии патологических изменений в ЖП:

• при прижатии ладони к правому подреберью на вдохе;
• при поколачивании по краю нижних ребер;
• при надавливании на мечевидный отросток в грудине;
• при прижатии большого пальца левой руки в области ЖП, остальных пальцев – по нижнему краю реберной дуги.

Отмечают следующие характерные особенности течения заболевания в зависимости от его формы.

Катаральная форма

Боль носит умеренный характер, присутствует тошнота, 1-2 эпизода рвоты. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс – до 90 уд./мин. При ощупывании живота возникает локальная болезненность, ЖП не пальпируется. В анализах крови происходит увеличение количества лейкоцитов до 11 на 10 в 9 степени. Заболевание в этой форме может самопроизвольно разрешиться.

При приеме медикаментозных средств симптомы проходят в течение недели. Если после лечения сохраняется плохой отток желчи, то развивается водянка ЖП, которая не причиняет каких-либо неудобств для пациента и безболезненна. Тем больным, у которых периодически возникают приступы пузырной колики, необходимо хирургическое вмешательство.

Флегмонозная форма

При данной форме заболевания происходит гнойное воспаление стенок ЖП. Орган увеличивается в объеме, возникают следующие проявления:

• интенсивная постоянная боль в животе;
• многократные эпизоды рвоты;
• сильная общая слабость;
• озноб, температура до 38 градусов и выше;
• пульс 90-100 уд./мин.;
• сухой язык;
• вздутый и болезненный живот;
• признаки перитонита, напряжение мышц брюшной стенки;
• уровень лейкоцитов в крови достигает 15 на 10 в 9 степени;
• при пальпации выявляется плотный и умеренно болезненный ЖП.

Гангренозная форма

Гангренозный холецистит возникает как результат развития флегмонозной формы заболевания и сопровождается следующими симптомами:

• общая заторможенность или возбужденность пациента;
• пульс до 120 уд./мин.;
• сухой язык;
• метеоризм, нарушение перистальтики кишечника;
• температура тела может снижаться или быть нормальной;
• головная боль;
• учащенное дыхание;
• постоянная боль в животе.

Причины

Основной причиной острого холецистита является желчнокаменная болезнь. При пересыщении желчи холестерином образуются холестериновые камни (в 90-95% случаев). Реже выявляются билирубиновые (5-10% наблюдений, возникают при заболеваниях печени, паразитарных инвазиях) и смешанные конкременты. Сначала они скапливаются в желчном пузыре, а затем постепенно распространяются по всей гепатобилиарной системе.

Факторами риска для появления заболевания являются:

• ожирение;
• климактерический период у женщин;
• хронические заболевания ЖКТ;
• эндокринные нарушения;
• пожилой возраст, при котором происходят склеротические изменения, атрофия стенки ЖП;
• застой желчи любого генеза при перегибах длинного или извитого протока ЖП, при его сужениях.

У 40-50% пациентов с острым холециститом в желчи выявляются инфекции, которые проникают в желчный пузырь тремя способами:

• через кровеносное русло по общей печеночной артерии или по воротной вене;
• из кишечника при дуоденальном рефлюксе;
• с током лимфы по лимфатическим сосудам.

Желчь обладает антибактериальными свойствами, поэтому воспаление в ЖП не возникает, если нет ее задержки. В случае ее застоя инфекционные патогены создают дополнительные благоприятные условия для прогрессирования воспалительного процесса.

Наиболее часто выявляются следующие виды микроорганизмов:

• гемолизирующая кишечная палочка Esherichia coli;
• стафилококки;
• стрептококки;
• анаэробные бактерии (пептококки, пропионовые бактерии и другие).

Развитие ферментативного острого холецистита связано с проникновением панкреатического сока, вырабатываемого поджелудочной железой, в желчный пузырь. Агрессивные пищеварительные ферменты приводят к разрушению стенок ЖП.

Наиболее распространенными причинами бескаменного острого холецистита служат:

• сепсис;
• тромбоз или эмболия артериальных сосудов;
• обширные оперативные вмешательства;
• травмы;
• серповидно-клеточная анемия;
• сахарный диабет;
• длительное голодание или парентеральное питание, провоцирующее застой желчи;
• паразитарные заболевания (описторхоз).

Особенности заболевания у пожилых людей

Характерной особенностью острого холецистита у людей в пожилом возрасте является несоответствие между выраженностью симптомов и тяжестью воспалительных процессов. Гангренозные изменения в тканях могут протекать на фоне мнимого благополучия и снижения болевого синдрома, а количество лейкоцитов в анализах крови при этом не намного выше нормы.

В старческом возрасте одним из главных факторов нарушения защитного барьера слизистой ЖП является развитие склеротических процессов. Благодаря им происходит активное проникновение патогенных микроорганизмов, усиливающих воспалительную реакцию. Смертность у этой группы больных выше, чем среди другого контингента пациентов, и достигает 10%, что связано с отягощением состояния сопутствующими заболеваниями.

Острый холецистит у детей

У детей острый холецистит в подавляющем числе случаев имеет некалькулезную природу и обусловлен следующими патологиями:

• пороки развития главного желчного протока и шейки ЖП;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• паразитарные инвазии.

Гельминты и лямблии, живущие в кишечнике, со временем поднимаются в желчные протоки. Их жизнедеятельность и размножение вызывает раздражение слизистой, патологические изменения в ее структуре и нарушение моторики желчевыводящих протоков, что и приводит к застою желчи.

Провоцирующими факторами для развития острого холецистита у детей являются:

• погрешности в питании (острая, жирная или экзотическая пища);
• низкая физическая активность;
• сопутствующие патологии пищеварительной системы;
• злоупотребление некоторыми лекарствами.

Для профилактики заболевания необходимо нормализовать рацион, проходить периодическое обследование на наличие глистных инвазий.

Симптомами острого холецистита у детей являются:

• острое начало заболевания, чаще всего в ночное или вечернее время;
• сильная боль в правом подреберье;
• у дошкольников боль может носить диффузный характер (по всему животу), что создает определенные трудности в диагностике заболевания;
• с 12 лет характер боли такой же, как у взрослых;
• тошнота;
• многократная рвота с примесью желчи желто-зеленого цвета;
• высокая температура до 38-40 градусов в течение приступа;
• желтый налет на языке, воспаление слизистой оболочки рта;
• отрыжка с запахом тухлых яиц;
• урчание в животе;
• чередование запоров и диареи.

Патология в период беременности

Беременность – это один из факторов риска для развития у женщин желчнокаменной болезни и связанного с ней приступа острого холецистита. Это обусловлено следующими явлениями, характерными для гестационного периода:

• повышение уровня холестерина в крови;
• нарушение работы ЖКТ;
• снижение иммунитета;
• гипомоторные нарушения, расслабление гладкомышечной мускулатуры под воздействием прогестерона (своеобразная защита от сокращений матки и преждевременных родов).

Обострение хронического калькулезного холецистита происходит у трети больных беременных, чаще всего во 2-3-м триместре. В 80% случаев основным признаком патологии служит болевой синдром. Острый холецистит во время беременности несет угрозу для жизни матери и плода. Поэтому для его профилактики при планировании зачатия нужно пройти обследование и при необходимости провести плановое консервативное или хирургическое лечение, которое поможет избежать осложнений на поздних сроках вынашивания.

У 3-11% беременных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, конкременты обнаруживаются случайно во время УЗИ. У таких пациенток начало беременности часто протекает с токсикозом и рвотой. Приступ острого холецистита может быть спровоцирован погрешностями в диете, сильными переживаниями, тряской в транспорте, интенсивными шевелениями плода. Большинство женщин списывают боль на последний фактор, но если через час она не проходит, то необходимо обратиться за медицинской помощью.

У беременных с осложненным течением холецистита возникают следующие нарушения:

• ухудшение сократительной функции матки;
• маточные кровотечения;
• внутриутробная гипоксия плода;
• задержка развития плода.

Для лечения холецистита во время беременности запрещено применение литолитических препаратов, способствующих растворению камней, так как они обладают доказанным отрицательным влиянием на развитие будущего ребенка. Нельзя использовать и традиционные «народные» желчегонные травы и продукты (оливковое масло, яичный желток, отвар шиповника), так как отходящие камни могут вызвать закупорку главного желчного или панкреатического протоков.

В первых двух триместрах показано хирургическое лечение острого холецистита. Выжидательная тактика оправдана только при катаральной форме. В 3-м триместре по возможности операцию откладывают на послеродовый период. Медлить с хирургическим вмешательством нельзя в тех случаях, когда в желчном пузыре началось гнойное воспаление, так как оно может быстро развиться до гангрены и перфорации ЖП с вытекающими отсюда серьезными осложнениями (перитонит, сепсис, шок). Смертность в таких ситуациях достигает 65% больных.

Диагностика

Для диагностики заболевания проводят следующие основные лабораторные и инструментальные исследования:

• ОАК: рост уровня лейкоцитов, указывающий на воспалительный процесс в ЖП.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ.
• ОАМ: повышение уровня амилазы (до 250 ед.), появление билирубина.
• УЗИ брюшной полости – основной метод диагностики. Выявляется увеличение размеров ЖП, утолщение его стенок, неровные контуры, двойные контуры при флегмонозной форме заболевания, взвеси с мелкими гиперэхогенными включениями, жидкость в подпеченочном пространстве, повышенная эхогенность близлежащих тканей.
• Лапароскопия, одновременно являющаяся лечебным методом: визуальные признаки воспаления ЖП.
• ФГДС (при желтухе).

Острый холецистит по своей симптоматике похож на другие острые патологии брюшной полости, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

• Острый аппендицит. При этом заболевании боль возникает в подвздошной области, а при холецистите – в подреберье. При высоком расположении аппендикса или при опущении печени правильная диагностика затрудняется.
• Острый панкреатит, который во многих случаях сочетается с заболеваниями желчных путей.
• Почечнокаменная болезнь (правосторонняя почечная колика).
• Непроходимость тонкого кишечника, закупорка 12-перстной кишки конкрементом.
• Язвенная болезнь.
• Злокачественные опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, при которых также возникает желтуха.
• Стенокардия, инфаркт миокарда, правосторонняя пневмония, так как при остром холецистите боль иррадиирует в грудину в области сердца.

Лечение

Тактика лечения острого холецистита заключается в следующем:

• катаральная форма – консервативная терапия;
• флегмонозная – медикаментозное лечение, при неэффективности – срочная операция;
• гангренозная – экстренное хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Консервативное лечение проводится с помощью следующих методик и лекарственных средств:

• голод в течение 2-3 дней, если нет рвоты, то можно пить воду (в противном случае жидкость и питание вводятся парентерально);
• холод на область правого подреберья (лед, бутылка с холодной водой);
• антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-4-го поколений, тетрациклины, аминогликозиды;
• дезинтоксикационная терапия, внутривенные инфузии растворов;
• ненаркотические обезболивающие и спазмолитические средства: Анальгин, Дюспаталин, Максиган, Но-шпа, Спазмалгон, Баралгин, Трамал, Платифиллин, Атропин и другие, новокаиновые блокады;
• желчегонные препараты: Аллохол, Холензим, Хологон, Холосас и другие;
• витаминотерапия: витамины А, С, В1, В2, РР в острый период и В6 и В12, В15, В5, Е на стадии выздоровления.

Литолитические препараты (Урсофальк и его аналоги) назначают при наличии следующих условий:

• размеры холестериновых камней не более 1,5 см;
• конкременты находятся во взвешенном, плавающем состоянии;
• ЖП функционирует, нет деструктивных изменений, нагноения;
• хорошая проходимость пузырного протока.

Если в течение 1-2 суток после начала медикаментозного лечения у пациента не наблюдается улучшений, то производится срочная операция. Для остальных длительность консервативной терапии составляет 7-10 дней. После этого производят удаление желчного пузыря, чаще всего лапароскопическим методом.

Прогноз лечения катаральной формы холецистита при ранней диагностике и своевременно проведенных терапевтических мероприятиях благоприятный. При наличии врожденных пороков развития желчевыводящих путей полное выздоровление в большинстве случаев не наступает.

Хирургическая операция

Основным способом терапии острого холецистита является оперативный, при котором проводят удаление желчного пузыря – холецистэктомию. В хирургии различают несколько тактик лечения:

• Неотложная операция. Проводится в течение 4-6 ч после поступления больного в стационар. Показана при прободении стенки ЖП, развитии перитонита. Предоперационная подготовка осуществляется непосредственно на операционном столе. Летальность пациентов достигает 37%.
• Срочная операция. Показана при неэффективности медикаментозного лечения в течение 1-2 дней. Смертность пациентов – на уровне до 2,6%.
• Отсроченная операция. Проводят после купирования острого состояния консервативными методами, через 1-2 недели.

Удаление ЖП проводят под общим, эндотрахеальным наркозом. Наиболее распространенными способами хирургического лечения являются (в порядке убывания их инвазивности):

• открытая полостная операция (традиционная лапаротомия), при которой производится рассечение брюшной стенки, а контроль за ходом операции хирург производит визуально; выполняют при тяжелом течении заболевания;
• минилапаротомный доступ – делают небольшой разрез в брюшной стенке и используют ретракторы-зеркала; применяется при наличии местных осложнений;
• лапароскопия – удаление пузыря производится при помощи введения через точечные проколы в брюшную полость трубок-троакаров, внутри которых находится эндоскоп и хирургические инструменты. Контроль осуществляется на экране монитора.

У пожилых больных, для которых существует высокая степень операционного риска, лечение проводят в два этапа – сначала делают декомпрессию желчного пузыря с выведением дренажа наружу, а затем удаляют ЖП. При закупорке главного желчного протока выполняют холедохотомию – его вскрытие, извлечение камней и ушивание стенки.

Удаленный ЖП отправляют на гистологическое и бактериологическое исследование для выявления вида микрофлоры и определения чувствительности к антибактериальным средствам.

Диета

В течение 1-3 суток в послеоперационном периоде питание для пациента готовят в вареном и протертом виде (стол №0). После выписки из стационара больным показано соблюдение диеты №5 по Певзнеру, направленной на максимальное щажение органов ЖКТ. Основными рекомендациями по приему пищи являются:

• полноценное витаминизированное питание с ограничением жиров, соли, веществ, раздражающих слизистую пищеварительного тракта;
• исключение продуктов, которые усиливают процесс брожения в кишечнике;
• исключение еды, вызывающей усиление секреции желудка и раздражающей поджелудочную железу, печень (алкоголь, острые, жирные, маринованные и копченые блюда);
• увеличение кратности приемов пищи до 5-6 раз в день как минимум, уменьшение разовой порции;
• исключение переедания на ночь.

Диета является основным способом профилактики холецистита и желчнокаменной болезни. Для предотвращения застоя желчи рекомендуется активный образ жизни и умеренная физическая нагрузка, способствующая также уменьшению степени ожирения.

Для стимулирования выделения желчи и ее разжижения принимают минеральные воды (Ессентуки №4, 17, Боржоми). Курс лечения составляет 2 недели с перерывом в 3-6 месяцев.

Народная медицина

Лечение народными средствами проводится только при согласовании с лечащим врачом в восстановительный период. В состав травяных сборов входят в основном желчегонные растения:

• цветки бессмертника песчаного;
• корни одуванчика;
• кукурузные столбики с рыльцами;
• цветки пижмы обыкновенной и другие.

Общими правилами приготовления лечебных настоев являются следующие:

• Растительное сырье измельчают в мясорубке или кофемолке, перемешивают.
• 2 ст. л. сбора насыпают в термос, заливают 1 л кипятка.
• Настаивают 8 ч.
• Настой процеживают, пьют по ½ ст. за полчаса до еды по 2-3 раза в день.
• Общая продолжительность курса составляет 2-3 месяца, затем делают перерыв на 2 недели, меняют сбор и продолжают прием.

Ниже приведены некоторые рецепты для лечения холецистита.