Острый холецистит является наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ) и занимает 3 место по распространенности среди острых патологий органов брюшной полости (20-25% от их общего количества). ЖКБ – одна из основных проблем в геронтологии, так как встречается у 40% людей в возрасте больше 60 лет и у половины пожилых пациентов старше 75 лет. Острое воспаление желчного пузыря при несвоевременном лечении грозит серьезными осложнениями (перитонит, гепатит, панкреатит и другие жизнеугрожающие патологии).

1
Описание болезни

В основе острого холецистита лежит воспаление стенки желчного пузыря (ЖП), в большинстве случаев связанное с нарушением оттока желчи из-за ущемления шейки пузыря конкрементами. Камни могут также перекрывать протоки поджелудочной железы, так как слияние главного желчного и поджелудочного протоков происходит в общей ампуле. Это приводит к одновременному развитию острого холецистита и панкреатита, отягощая состояние больного и усложняя методику лечения.

Острый холецистит встречается у пациентов разных возрастных групп, но наиболее часто – у взрослых старше 50 лет. Среди женщин это заболевание распространено в 4-5 раз больше, чем среди мужчин. Послеоперационная летальность у людей среднего возраста достигает 3%.

Анатомия желчного пузыря и протоков

В медицине классификация форм заболевания производится по следующим признакам:

  1. По основному механизму:
    • некалькулезный (бескаменный, 20% пациентов) – при нарушении моторики желчевыводящих путей, тромбозе пузырной артерии, паразитарных заболеваниях, влиянии панкреатических ферментов и других нарушениях (ферментативный, сосудистый, описторхозный холецистит);
    • калькулезный (80% всех случаев) – возникающий в результате обтурации (закупорки) протоков камнями.
  2. По характеру изменений в тканях:
    • катаральный, или серозный, – воспаление слизистой или подслизистой оболочки ЖП (наиболее легкий вид поражения);
    • флегмонозный – воспаление всех слоев стенки пузыря;
    • флегмонозно-язвенный – с изъязвлением слизистой ЖП;
    • гангренозный, или гнилостный, – некроз части стенки или всего желчного пузыря.
  3. По характеру сопровождающихся осложнений и последствий:
    • скопление примеси крови и лимфы в области ЖП и последующее гнойное воспаление, расплавление тканей;
    • прободение стенки ЖП;
    • перитонит;
    • гнойное воспаление желчных протоков, абсцессы в печени;
    • синдром механической желтухи;
    • острый панкреатит;
    • внутренние, реже наружные свищи, при которых может развиться непроходимость тонкого кишечника в результате его закупорки желчным камнем.

В процесс воспаления вовлекаются ткани печени, начиная с ее сегмента, прилегающего к желчному пузырю. Происходит токсическое поражение печеночных клеток. Степень патологических изменений зависит от длительности заболевания и сопутствующих осложнений.

Развитие воспалительной реакции происходит по следующему механизму:

  • в результате нарушения оттока желчи повышается давление внутри ЖП;
  • внутрипузырная гипертензия приводит к снижению кровоснабжения слизистой пузыря;
  • из-за сосудистых нарушений появляются очаги некроза, возникает прободение стенки органа;
  • выделение воспалительного экссудата еще больше увеличивает давление внутри желчного пузыря;
  • изменяются реологические свойства крови – повышается ее вязкость, «слипаемость» тромбоцитов и эритроцитов, ухудшается микроциркуляция в тканях печени и почек;
  • развивается почечно-печеночная недостаточность и тромбоэмболические осложнения, нарастает общая интоксикация организма.

Больным с острым холециститом показана госпитализация в хирургическое отделение стационара. При деструктивных формах заболевания, сопровождающихся прободением, гангреной, флегмоной или перитонитом, сразу проводится оперативное лечение.

2
Симптомы

Основным признаком заболевания является болевой синдром. Существуют следующие особенности боли при остром холецистите:

  • может отдавать в правое плечо, надключичную область, лопатку или поясницу;
  • в редких случаях иррадиирует в область сердца, что часто неверно диагностируется как приступ стенокардии;
  • носит постоянный характер, интенсивность ее нарастает по мере прогрессирования патологии;
  • при нарушении оттока панкреатического сока отдает в левую часть живота;
  • усиливается при ощупывании правого подреберья;
  • длительность приступа – от 15 минут до 12 ч.

Другими признаками заболевания у взрослых являются:

  • озноб, лихорадочное состояние, повышение температуры тела до 40 градусов, которая держится в течение нескольких суток, а затем спадает;
  • напряжение брюшных мышц в области ЖП, а затем на всей правой половине живота;
  • снижение подвижности брюшной стенки при вдохе и выдохе;
  • чувство горечи во рту, горькая отрыжка;
  • темный цвет мочи после приступа пузырной колики;
  • диспепсический синдром: метеоризм, задержка стула, ощущение сухости во рту, тошнота, рвота, от которой больному не становится легче;
  • желтушное окрашивание кожных покровов и склер глаз, которые чаще всего проявляются при калькулезном холецистите (40-70% больных);
  • желтуха носит ремиттирующий характер, то есть то ослабевает, то усиливается;
  • при закупорке основного желчного протока становится темной моча, а кал обесцвечивается, симптомы механической желтухи нарастают;
  • ЧСС колеблется в интервале 80-120 ударов в минуту, повышение этого значения является грозным симптомом тяжелых осложнений и общей интоксикации.

В медицинской практике существуют также специальные методики для пальпаторной диагностики заболевания. При проведении следующих манипуляций у пациента усиливается боль, свидетельствующая о наличии патологических изменений в ЖП:

  • при прижатии ладони к правому подреберью на вдохе;
  • при поколачивании по краю нижних ребер;
  • при надавливании на мечевидный отросток в грудине;
  • при прижатии большого пальца левой руки в области ЖП, остальных пальцев – по нижнему краю реберной дуги.

Отмечают следующие характерные особенности течения заболевания в зависимости от его формы.

2.1
Катаральная форма

Боль носит умеренный характер, присутствует тошнота, 1-2 эпизода рвоты. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс – до 90 уд./мин. При ощупывании живота возникает локальная болезненность, ЖП не пальпируется. В анализах крови происходит увеличение количества лейкоцитов до 11 на 10 в 9 степени. Заболевание в этой форме может самопроизвольно разрешиться.

При приеме медикаментозных средств симптомы проходят в течение недели. Если после лечения сохраняется плохой отток желчи, то развивается водянка ЖП, которая не причиняет каких-либо неудобств для пациента и безболезненна. Тем больным, у которых периодически возникают приступы пузырной колики, необходимо хирургическое вмешательство.

2.2
Флегмонозная форма

При данной форме заболевания происходит гнойное воспаление стенок ЖП. Орган увеличивается в объеме, возникают следующие проявления:

  • интенсивная постоянная боль в животе;
  • многократные эпизоды рвоты;
  • сильная общая слабость;
  • озноб, температура до 38 градусов и выше;
  • пульс 90-100 уд./мин.;
  • сухой язык;
  • вздутый и болезненный живот;
  • признаки перитонита, напряжение мышц брюшной стенки;
  • уровень лейкоцитов в крови достигает 15 на 10 в 9 степени;
  • при пальпации выявляется плотный и умеренно болезненный ЖП.

2.3
Гангренозная форма

Гангренозный холецистит возникает как результат развития флегмонозной формы заболевания и сопровождается следующими симптомами:

  • общая заторможенность или возбужденность пациента;
  • пульс до 120 уд./мин.;
  • сухой язык;
  • метеоризм, нарушение перистальтики кишечника;
  • температура тела может снижаться или быть нормальной;
  • головная боль;
  • учащенное дыхание;
  • постоянная боль в животе.

3
Причины

Основной причиной острого холецистита является желчнокаменная болезнь. При пересыщении желчи холестерином образуются холестериновые камни (в 90-95% случаев). Реже выявляются билирубиновые (5-10% наблюдений, возникают при заболеваниях печени, паразитарных инвазиях) и смешанные конкременты. Сначала они скапливаются в желчном пузыре, а затем постепенно распространяются по всей гепатобилиарной системе.

Факторами риска для появления заболевания являются:

  • ожирение;
  • климактерический период у женщин;
  • хронические заболевания ЖКТ;
  • эндокринные нарушения;
  • пожилой возраст, при котором происходят склеротические изменения, атрофия стенки ЖП;
  • застой желчи любого генеза при перегибах длинного или извитого протока ЖП, при его сужениях.

У 40-50% пациентов с острым холециститом в желчи выявляются инфекции, которые проникают в желчный пузырь тремя способами:

  • через кровеносное русло по общей печеночной артерии или по воротной вене;
  • из кишечника при дуоденальном рефлюксе;
  • с током лимфы по лимфатическим сосудам.

Желчь обладает антибактериальными свойствами, поэтому воспаление в ЖП не возникает, если нет ее задержки. В случае ее застоя инфекционные патогены создают дополнительные благоприятные условия для прогрессирования воспалительного процесса.

Наиболее часто выявляются следующие виды микроорганизмов:

  • гемолизирующая кишечная палочка Esherichia coli;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • анаэробные бактерии (пептококки, пропионовые бактерии и другие).

Развитие ферментативного острого холецистита связано с проникновением панкреатического сока, вырабатываемого поджелудочной железой, в желчный пузырь. Агрессивные пищеварительные ферменты приводят к разрушению стенок ЖП.

Наиболее распространенными причинами бескаменного острого холецистита служат:

  • сепсис;
  • тромбоз или эмболия артериальных сосудов;
  • обширные оперативные вмешательства;
  • травмы;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • сахарный диабет;
  • длительное голодание или парентеральное питание, провоцирующее застой желчи;
  • паразитарные заболевания (описторхоз).

4
Особенности заболевания у пожилых людей

Характерной особенностью острого холецистита у людей в пожилом возрасте является несоответствие между выраженностью симптомов и тяжестью воспалительных процессов. Гангренозные изменения в тканях могут протекать на фоне мнимого благополучия и снижения болевого синдрома, а количество лейкоцитов в анализах крови при этом не намного выше нормы.

В старческом возрасте одним из главных факторов нарушения защитного барьера слизистой ЖП является развитие склеротических процессов. Благодаря им происходит активное проникновение патогенных микроорганизмов, усиливающих воспалительную реакцию. Смертность у этой группы больных выше, чем среди другого контингента пациентов, и достигает 10%, что связано с отягощением состояния сопутствующими заболеваниями.

5
Острый холецистит у детей

У детей острый холецистит в подавляющем числе случаев имеет некалькулезную природу и обусловлен следующими патологиями:

  • пороки развития главного желчного протока и шейки ЖП;
  • дискинезия желчевыводящих путей;
  • паразитарные инвазии.

Гельминты и лямблии, живущие в кишечнике, со временем поднимаются в желчные протоки. Их жизнедеятельность и размножение вызывает раздражение слизистой, патологические изменения в ее структуре и нарушение моторики желчевыводящих протоков, что и приводит к застою желчи.

Провоцирующими факторами для развития острого холецистита у детей являются:

  • погрешности в питании (острая, жирная или экзотическая пища);
  • низкая физическая активность;
  • сопутствующие патологии пищеварительной системы;
  • злоупотребление некоторыми лекарствами.

Для профилактики заболевания необходимо нормализовать рацион, проходить периодическое обследование на наличие глистных инвазий.

Симптомами острого холецистита у детей являются:

  • острое начало заболевания, чаще всего в ночное или вечернее время;
  • сильная боль в правом подреберье;
  • у дошкольников боль может носить диффузный характер (по всему животу), что создает определенные трудности в диагностике заболевания;
  • с 12 лет характер боли такой же, как у взрослых;
  • тошнота;
  • многократная рвота с примесью желчи желто-зеленого цвета;
  • высокая температура до 38-40 градусов в течение приступа;
  • желтый налет на языке, воспаление слизистой оболочки рта;
  • отрыжка с запахом тухлых яиц;
  • урчание в животе;
  • чередование запоров и диареи.

6
Патология в период беременности

Беременность – это один из факторов риска для развития у женщин желчнокаменной болезни и связанного с ней приступа острого холецистита. Это обусловлено следующими явлениями, характерными для гестационного периода:

  • повышение уровня холестерина в крови;
  • нарушение работы ЖКТ;
  • снижение иммунитета;
  • гипомоторные нарушения, расслабление гладкомышечной мускулатуры под воздействием прогестерона (своеобразная защита от сокращений матки и преждевременных родов).

Обострение хронического калькулезного холецистита происходит у трети больных беременных, чаще всего во 2-3-м триместре. В 80% случаев основным признаком патологии служит болевой синдром. Острый холецистит во время беременности несет угрозу для жизни матери и плода. Поэтому для его профилактики при планировании зачатия нужно пройти обследование и при необходимости провести плановое консервативное или хирургическое лечение, которое поможет избежать осложнений на поздних сроках вынашивания.

У 3-11% беременных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, конкременты обнаруживаются случайно во время УЗИ. У таких пациенток начало беременности часто протекает с токсикозом и рвотой. Приступ острого холецистита может быть спровоцирован погрешностями в диете, сильными переживаниями, тряской в транспорте, интенсивными шевелениями плода. Большинство женщин списывают боль на последний фактор, но если через час она не проходит, то необходимо обратиться за медицинской помощью.

У беременных с осложненным течением холецистита возникают следующие нарушения:

  • ухудшение сократительной функции матки;
  • маточные кровотечения;
  • внутриутробная гипоксия плода;
  • задержка развития плода.

Для лечения холецистита во время беременности запрещено применение литолитических препаратов, способствующих растворению камней, так как они обладают доказанным отрицательным влиянием на развитие будущего ребенка. Нельзя использовать и традиционные «народные» желчегонные травы и продукты (оливковое масло, яичный желток, отвар шиповника), так как отходящие камни могут вызвать закупорку главного желчного или панкреатического протоков.

В первых двух триместрах показано хирургическое лечение острого холецистита. Выжидательная тактика оправдана только при катаральной форме. В 3-м триместре по возможности операцию откладывают на послеродовый период. Медлить с хирургическим вмешательством нельзя в тех случаях, когда в желчном пузыре началось гнойное воспаление, так как оно может быстро развиться до гангрены и перфорации ЖП с вытекающими отсюда серьезными осложнениями (перитонит, сепсис, шок). Смертность в таких ситуациях достигает 65% больных.

7
Диагностика

Для диагностики заболевания проводят следующие основные лабораторные и инструментальные исследования:

  • ОАК: рост уровня лейкоцитов, указывающий на воспалительный процесс в ЖП.
  • Биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ.
  • ОАМ: повышение уровня амилазы (до 250 ед.), появление билирубина.
  • УЗИ брюшной полости – основной метод диагностики. Выявляется увеличение размеров ЖП, утолщение его стенок, неровные контуры, двойные контуры при флегмонозной форме заболевания, взвеси с мелкими гиперэхогенными включениями, жидкость в подпеченочном пространстве, повышенная эхогенность близлежащих тканей.
  • Лапароскопия, одновременно являющаяся лечебным методом: визуальные признаки воспаления ЖП.
  • ФГДС (при желтухе).

Острый холецистит по своей симптоматике похож на другие острые патологии брюшной полости, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

  • Острый аппендицит. При этом заболевании боль возникает в подвздошной области, а при холецистите – в подреберье. При высоком расположении аппендикса или при опущении печени правильная диагностика затрудняется.
  • Острый панкреатит, который во многих случаях сочетается с заболеваниями желчных путей.
  • Почечнокаменная болезнь (правосторонняя почечная колика).
  • Непроходимость тонкого кишечника, закупорка 12-перстной кишки конкрементом.
  • Язвенная болезнь.
  • Злокачественные опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, при которых также возникает желтуха.
  • Стенокардия, инфаркт миокарда, правосторонняя пневмония, так как при остром холецистите боль иррадиирует в грудину в области сердца.

8
Лечение

Тактика лечения острого холецистита заключается в следующем:

  • катаральная форма – консервативная терапия;
  • флегмонозная – медикаментозное лечение, при неэффективности – срочная операция;
  • гангренозная – экстренное хирургическое вмешательство.

8.1
Консервативная терапия

Консервативное лечение проводится с помощью следующих методик и лекарственных средств:

  • голод в течение 2-3 дней, если нет рвоты, то можно пить воду (в противном случае жидкость и питание вводятся парентерально);
  • холод на область правого подреберья (лед, бутылка с холодной водой);
  • антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-4-го поколений, тетрациклины, аминогликозиды;
  • дезинтоксикационная терапия, внутривенные инфузии растворов;
  • ненаркотические обезболивающие и спазмолитические средства: Анальгин, Дюспаталин, Максиган, Но-шпа, Спазмалгон, Баралгин, Трамал, Платифиллин, Атропин и другие, новокаиновые блокады;
  • желчегонные препараты: Аллохол, Холензим, Хологон, Холосас и другие;
  • витаминотерапия: витамины А, С, В1, В2, РР в острый период и В6 и В12, В15, В5, Е на стадии выздоровления.

Литолитические препараты (Урсофальк и его аналоги) назначают при наличии следующих условий:

  • размеры холестериновых камней не более 1,5 см;
  • конкременты находятся во взвешенном, плавающем состоянии;
  • ЖП функционирует, нет деструктивных изменений, нагноения;
  • хорошая проходимость пузырного протока.

Если в течение 1-2 суток после начала медикаментозного лечения у пациента не наблюдается улучшений, то производится срочная операция. Для остальных длительность консервативной терапии составляет 7-10 дней. После этого производят удаление желчного пузыря, чаще всего лапароскопическим методом.

Прогноз лечения катаральной формы холецистита при ранней диагностике и своевременно проведенных терапевтических мероприятиях благоприятный. При наличии врожденных пороков развития желчевыводящих путей полное выздоровление в большинстве случаев не наступает.

8.2
Хирургическая операция

Основным способом терапии острого холецистита является оперативный, при котором проводят удаление желчного пузыря – холецистэктомию. В хирургии различают несколько тактик лечения:

  • Неотложная операция. Проводится в течение 4-6 ч после поступления больного в стационар. Показана при прободении стенки ЖП, развитии перитонита. Предоперационная подготовка осуществляется непосредственно на операционном столе. Летальность пациентов достигает 37%.
  • Срочная операция. Показана при неэффективности медикаментозного лечения в течение 1-2 дней. Смертность пациентов – на уровне до 2,6%.
  • Отсроченная операция. Проводят после купирования острого состояния консервативными методами, через 1-2 недели.

Удаление ЖП проводят под общим, эндотрахеальным наркозом. Наиболее распространенными способами хирургического лечения являются (в порядке убывания их инвазивности):

  • открытая полостная операция (традиционная лапаротомия), при которой производится рассечение брюшной стенки, а контроль за ходом операции хирург производит визуально; выполняют при тяжелом течении заболевания;
  • минилапаротомный доступ – делают небольшой разрез в брюшной стенке и используют ретракторы-зеркала; применяется при наличии местных осложнений;
  • лапароскопия – удаление пузыря производится при помощи введения через точечные проколы в брюшную полость трубок-троакаров, внутри которых находится эндоскоп и хирургические инструменты. Контроль осуществляется на экране монитора.

У пожилых больных, для которых существует высокая степень операционного риска, лечение проводят в два этапа – сначала делают декомпрессию желчного пузыря с выведением дренажа наружу, а затем удаляют ЖП. При закупорке главного желчного протока выполняют холедохотомию – его вскрытие, извлечение камней и ушивание стенки.

Удаленный ЖП отправляют на гистологическое и бактериологическое исследование для выявления вида микрофлоры и определения чувствительности к антибактериальным средствам.

8.3
Диета

В течение 1-3 суток в послеоперационном периоде питание для пациента готовят в вареном и протертом виде (стол №0). После выписки из стационара больным показано соблюдение диеты №5 по Певзнеру, направленной на максимальное щажение органов ЖКТ. Основными рекомендациями по приему пищи являются:

  • полноценное витаминизированное питание с ограничением жиров, соли, веществ, раздражающих слизистую пищеварительного тракта;
  • исключение продуктов, которые усиливают процесс брожения в кишечнике;
  • исключение еды, вызывающей усиление секреции желудка и раздражающей поджелудочную железу, печень (алкоголь, острые, жирные, маринованные и копченые блюда);
  • увеличение кратности приемов пищи до 5-6 раз в день как минимум, уменьшение разовой порции;
  • исключение переедания на ночь.

Диета является основным способом профилактики холецистита и желчнокаменной болезни. Для предотвращения застоя желчи рекомендуется активный образ жизни и умеренная физическая нагрузка, способствующая также уменьшению степени ожирения.

Для стимулирования выделения желчи и ее разжижения принимают минеральные воды (Ессентуки №4, 17, Боржоми). Курс лечения составляет 2 недели с перерывом в 3-6 месяцев.

8.4
Народная медицина

Лечение народными средствами проводится только при согласовании с лечащим врачом в восстановительный период. В состав травяных сборов входят в основном желчегонные растения:

  • цветки бессмертника песчаного;
  • корни одуванчика;
  • кукурузные столбики с рыльцами;
  • цветки пижмы обыкновенной и другие.

Общими правилами приготовления лечебных настоев являются следующие:

  • Растительное сырье измельчают в мясорубке или кофемолке, перемешивают.
  • 2 ст. л. сбора насыпают в термос, заливают 1 л кипятка.
  • Настаивают 8 ч.
  • Настой процеживают, пьют по ½ ст. за полчаса до еды по 2-3 раза в день.
  • Общая продолжительность курса составляет 2-3 месяца, затем делают перерыв на 2 недели, меняют сбор и продолжают прием.

Ниже приведены некоторые рецепты для лечения холецистита.