Печеночная кома - поражение печени вследствие различных патологий или интоксикации организма. Оно возникает у детей и взрослых. Существует несколько стадий развития этого состояния. Лечение проводится исключительно в больнице. Терапия осуществляется с помощью медикаментов или операции по пересадке печени. Прогноз заболевания неблагоприятный, вероятность летального исхода высока. Чтобы предотвратить развитие этой болезни, нужно соблюдать меры предосторожности при работе с вредными веществами и вести здоровый образ жизни.

1
Что такое печеночная кома

Печеночная кома - нейрофизиологическое поражение, которое формируется у лиц, страдающих печеночной недостаточностью. Этот недуг сопровождается тяжелыми нарушениями ЦНС (центральной нервной системы), т. е. развитием энцефалопатии. В основном причиной возникновения этой болезни являются хронические заболевания печени (цирроз, гепатит, раковые опухоли). Продолжительность жизни связана с наличием/отсутствием осложнений.

Иногда печеночная кома развивается из-за открытия желудочно-кишечного кровотечения, алкогольной зависимости, табакокурения или употребления наркотических веществ, сепсиса (заражения крови бактериями), перитонита (воспаления брюшины), а также на фоне приема лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных, анальгетиков, диуретиков (мочегонных) и др). Операция и анестезия с применением Фторотана также может повлиять на появление печеночной комы.

У некоторых больных она возникает при отравлении грибами, алкоголем или ядами на вредном производстве. У 17% пациентов причина печеночной недостаточности остается невыясненной. Также к факторам формирования этой патологии можно отнести:

  • аномалии строения печени;
  • нарушения в работе сердечно-сосудистой системы;
  • травматические повреждения печени;
  • прерывание беременности (аборт);
  • стрессовые ситуации;
  • наследственные патологии;
  • болезнь Коновалова-Вильсона (скопление большого количества меди в печени).

Основным механизмом в развитии печеночной комы является повреждение мозга человека токсинами (аммиаком, жирными кислотами). Аммиак, который образуется в толстом кишечнике, поступает в клетки печени, но он не включается в орнитиновый цикл (цикл синтеза мочевины). Из-за этого скорость его метаболизма снижается, а токсические вещества попадают в общий кровоток.

Их воздействие приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера (между кровеносной и центральной нервной системой) и нарушению водно-солевой регуляции мозговых клеток. На фоне этого возникает отек головного мозга, сбой энергетических процессов в нейронах и развитие кислородного голодания клеток.

2
Симптомы и виды

Существует четыре формы печеночной комы, которые отличаются причинами возникновения:

ФормаХарактеристика
Печеночно-клеточная (эндогенная)Формируется при отмирании ткани печени на фоне вирусного гепатита и токсических поражений. Происходит прекращение участия органа в обезвреживании ядовитых веществ. Из-за распада белка печеночной ткани появляются токсины, которые негативным образом воздействуют на мозг и частично попадают в кишечник из желчного протока. Потом они снова всасываются и воздействуют на работу печени
Шунтовая (портокавальная), или экзогеннаяНаблюдается при интоксикации аммиаком. Он поступает из кишечника на фоне операций при циррозе, а также при заболеваниях печени, избытке белка в рационе, кровотечениях и наличии сгустков крови в кишечнике и желудке
СмешаннаяПоявляется при некрозах (отмирании клеток) и сочетается с поступлением аммиака по системам портальных вен
Сложная (минеральная, «ложно-печеночная»Развивается при хронических заболеваниях печени, диарее, мощной терапии мочегонными препаратами или при удалении асцита (скопления жидкости в брюшной полости)

Развитие печеночной комы проходит несколько стадий:

СтадияПризнаки
Прекома (1-я стадия)Этот этап длится от нескольких часов до нескольких дней. Появляются нарушения сна, которые заключаются в повышенной сонливости днем и бессоннице в ночное время суток, снижение концентрации внимания. Наблюдаются повышенная потливость, уменьшение печени в размерах и тахикардия (учащенное сердцебиение). Пациенты жалуются на постоянную икоту и зевоту. Иногда появляются неприятный запах изо рта, повышение температуры тела, слабовыраженная желтуха (пожелтение кожных покровов), боли в области живота. Больные нередко пребывают в эйфории или заторможенности. У некоторых лиц отмечается эмоциональная лабильность (резкие перепады настроения), нарушение ориентировки в пространстве и времени
Угрожающая печеночная кома (2-я стадия)Длительность - 1-10 дней. Ухудшение состояния происходит ежечасно. Отмечаются провалы в памяти, потеря сознания, головокружения и обмороки. Пациенты становятся забывчивыми. Речь у них замедленная. Происходит нарастание слабости и вялости. Периоды хорошего настроения сменяются депрессивным состоянием. Наблюдаются тремор (дрожание) рук и сонливость. Иногда развиваются судороги и косоглазие на фоне сохранных зрачковых рефлексов
Стадия комыПолное сознание отмечается редко. Наблюдаются запах аммиака изо рта, слабое и тяжелое дыхание или его остановка. Отмечаются судороги, расширение зрачков и отсутствие зрачковых рефлексов. Возникает ригидность (напряжение) затылочных мышц, мышц конечностей. Отмечаются амимичность (отсутствие мимики), учащенный пульс

За несколько дней до наступления начальной стадии комы у пациентов отмечается наличие предвестников этого расстройства:

  • отвращение к еде;
  • приступы мигрени (длительной головной боли);
  • слабость;
  • потеря вкуса и запаха;
  • кровотечение из слизистых оболочек.

На фоне печеночной комы у пациентов развиваются:

  • кровоизлияние в головной мозг;
  • почечная и дыхательная недостаточность;
  • заражение крови;
  • цирроз печени;
  • отек головного мозга, приводящий к летальному исходу.

3
Диагностика

Диагностика болезни основывается на жалобах больного, лабораторных и инструментальных методах исследования. При осмотре пациента обращают внимание на желтушность кожи. Важно оценить такие данные анамнеза со слов родственников или больного (в зависимости от его состояния), как:

  • появление первых симптомов;
  • скорость развития;
  • возможные причины.

Врач должен оценить наличие/отсутствие сознания, печеночный запах и сохранность/отсутствие рефлексов. По результатам лабораторных исследований у больного наблюдаются анемия (малокровие), снижение количества тромбоцитов к крови, повышение уровня билирубина и трансаминаз, уменьшение протромбина. При взятии ликвора (цереброспинальной жидкости) отмечается возрастание уровня белка. Больной должен пройти токсикологическое исследование и сдать кровь на маркеры вирусных гепатитов с целью обнаружения этих патологий.

С помощью ЭЭГ (электроэнцефалографии) можно отметить отсутствие некоторых ритмов, которые в норме присутствуют у людей (альфа-ритм, доминирование тета- и дельта-волн). Таким образом удается установить изменение электрической активности головного мозга. Иногда прибегают к применению МРТ и КТ.

С помощью магнитно-резонансной спектроскопии доктор может измерить уровень распространения метаболитов (продуктов химических реакций). Врачи делают УЗИ печени и всего желудочно-кишечного тракта. Иногда пациентам показана консультация невролога или психиатра. Доктора проводят пальпацию (прощупывание) передней брюшной стенки. Нужно осуществлять дифференциальную диагностику с другими патологиями, которые имеют схожие симптомы.

4
Лечение

Лечение больного осуществляется в условиях стационара - в отделении реанимации и интенсивной терапии. Первым шагом является определение причины и ее устранение. В процессе терапии важно проводить ЭКГ-мониторинг, т. е. отслеживать работу сердца, измерять пульс и контролировать уровень внутричерепного давления.

При дыхательной недостаточности больной подключается к аппарату искусственной вентиляции лекгих (ИВЛ). Для стабилизации уровня глюкозы в крови пациенту нужно вводить внутривенно раствор глюкозы или провести переливание плазмы (при кровотечении) или крови при сильном снижении уровня гемоглобина. Врачи должны восстановить температуру тела с помощью жаропонижающих препаратов.

Аппарат для искусственной вентиляции легких

Чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений, следует использовать антибиотики (Ванкомицин). С целью избежания открытия желудочно-кишечного кровотечения назначается Викасол. Для стимуляции ферментной активности в клетках печени, мышц и головного мозга можно использовать препараты L-орнитин-L-аспартата. Важно провести дезинтоксикацию организма с помощью гемосорбции (забора крови, ее очистки и возвращения) или гемодиализа (очищения крови посредством аппарата «искусственная почка»).

Успокоение нейронов головного мозга осуществляют введением Фентанила и Пропофола. Ускорение опорожнения кишечника возможно с помощью клизмы, которая содержит раствор сульфата магния. Питание больного должно быть калорийным (1500-2000 ккал), а количество белка в суточном рационе - ограничено (до 50 г). Для очищения верхних отделов кишечника показаны слабительные препараты.

На последней стадии печеночной комы единственным эффективным способом лечения является пересадка печени, которая проводится при различных формах цирроза. Ее можно осуществить только после стабилизации состояния организма.

В рамках неотложной помощи нужно уложить пациента и вызвать скорую помощь. Перед приездом медиков и транспортировкой в больницу человеку необходимо обеспечить покой и дать обильное питье. При приступах рвоты необходимо очищать рот от рвотных масс, чтобы больной не задохнулся.

5
Прогноз и профилактика

Наибольшая смертность встречается у больных в возрасте младше 10 и старше 40 лет. Это связано с прогрессированием желтухи, уменьшением размеров печени, отеком головного мозга и острой дыхательной недостаточностью. Некоторые пациенты с печеночной комой живут до 10 лет, а другие умирают в течение 1 года, т. е. прогноз заболевания неблагоприятный, а на вопрос "Сколько живут с патологией?" можно ответить, что это зависит от состояния организма.

Выживаемость больных - 20%, из них малое количество людей успевают дождаться пересадки печени. Профилактика болезни заключается в своевременной и правильной терапии заболеваний органа. Самолечение исключено.

К рекомендациям по профилактике печеночной комы относится следующее:

  • Избегать отравления токсическими веществами, т. е. выполнять работу в условиях вредного производства согласно технике безопасности.
  • Не злоупотреблять алкоголем.
  • Ежегодно проходить профилактическое обследование.
  • Если рекомендуется провести операцию на органах грудной и брюшной полости, то ее нужно выполнить.