Виды желтух: паренхиматозная, механическая и гемолитическая

Виды желтух различаются причиной развития подобной аномалии и клинической картиной. Это не заболевание, а синдром, который может сопровождать различные патологии гепатобилиарной системы.

Желтуха проявляется окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек в желтоватый оттенок, что объясняется повышением билирубина. В зависимости от того, почему увеличивается этот показатель, различают истинную и псевдожелтуху. Терапия заключается в приеме медикаментов.

Основные виды

Истинная желтуха представляет собой симптомокомплекс, отличающийся характерными внешними проявлениями. Это желтушный цвет лица и слизистых оболочек, вызванный повышением уровня билирубина. Различают следующие типы истинной желтухи:

• надпеченочная (гемолитическая);
• паренхиматозная (печеночная);
• механическая (подпеченочная).

Встречается и псевдожелтуха. При ней происходит окрашивание кожи, но не склер и слизистых оболочек. Причиной ее является не повышение билирубина, а длительное употребление каротина, при котором он накапливается в организме. Так бывает у тех, кто включает в меню слишком много моркови, тыквы, апельсинов, других оранжевых овощей.

Следующая таблица позволяет представить основные типы истинной желтухи и их причины. Классификация осуществляется в зависимости от патогенеза (механизма) заболевания:

Диагностика

При любом виде желтухи важна дифференциальная диагностика, поскольку симптомы зачастую неспецифичны и не всегда заметны визуально.

Используется как инструментальные, так и лабораторные исследования. К последним относятся общие анализы крови и мочи. Они показывают наличие не только желтухи, но и воспалительных процессов. Проводится такой анализ, как биохимия крови. Он показывает уровень билирубина. Это желчный пигмент, который придает склерам и коже характерную окраску при желтухе. Диагностические критерии — это повышение уровня билирубина.

Рассматривая патогенез печеночной желтухи, следует особое внимание уделить билирубину. Для проведения диагностики выделяют прямой и непрямой, свободный и конъюгированный. Это не разные виды вещества, а его состояния.

До связывания с глюкуроновой кислотой билирубин называется неконъюгированным. Патологическая желтуха развивается, когда этот тип не успевает связаться с глюкоруновой кислотой.

Наличие того или иного билирубина показывает анализ крови. При печеночной желтухе в нем будут видно какое-то количество непрямого и прямого вещества. А при обтурационной (подпеченочной) — только прямого билирубина.

Диагностика заболевания включает холецистограмму, биопсию тканей печени. Проводится УЗИ желчных путей. Все это позволяет врачу увидеть полную картину.

Надпеченочная желтуха

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха вызвана избыточным образованием и быстрым распадом билирубина. В результате печень просто не может вывести это вещество в полном объеме, оно поступает обратно в кровь и вызывает пожелтение кожи.

Причины развития заболевания сводятся к следующему:

• аномальное ускорение распада эритроцитов (обусловлено различными врожденными или приобретенными гемолитическими заболеваниями, чаще всего — наследственной анемией, но бывает и так, что возникают аутоиммунные процессы);
• неэффективный эритропоэз, связанный с В12-дефицитной анемией;
• обширные инфаркты внутренних органов (чаще всего задеты легкие);
• длительный прием лекарств (сульфаниламидов), воздействие токсичных веществ (сероводорода, мышьяка);
• паразитарные инвазии;
• заболевания органов пищеварительной системы.

Гемолитическая желтуха часто бывает у новорожденных. Она объясняется физиологической незрелостью их гепатобилиарной системы.

Такое заболевание у детей в первые дни жизни обычно не нуждается в специальном лечении, если только его проявления не прогрессируют. Достаточно прогулок на свежем воздухе и воздействия ультрафиолетовых лучей. Если растет количество непрямого билирубина, то назначаются глюкокортикоиды, поскольку речь идет об очень опасном заболевании.

У взрослых основные симптомы — это легкая лимонная желтушность кожи, склер и слизистых оболочек. Наблюдается незначительное увеличение печени. Кожные покровы, несмотря на желтушный оттенок, кажутся бледными из-за анемии.

Терапия

Лечение надпеченочной желтухи зависит от того, какими причинами она вызвана. Для начала нужно устранить действие факторов, которые вызывают нарушения выработки билирубина (и окрашивание кожи в желтоватый оттенок). Необходимо прекратить прием лекарств или вывести паразитов. В этих целях проводится и дезинтоксикационная инфузионная терапия с применением раствора глюкозы, что позволяет убрать из организма токсичные для печени вещества.

При сильной анемии рекомендовано удаление селезенки, но только при отсутствии противопоказаний. При аутоиммунном характере заболевания назначаются глюкокортикостероиды (Преднизолон).

Печеночная

Паренхиматозная (печеночная) желтуха обычно развивается при массивном повреждении гепатоцитов, когда затрагиваются их функция и структура, что приводит к нарушению переработки билирубина и его последующего вывода.

Такая разновидность недуга считается одним из наиболее распространенных заболеваний печени. Но она проявляется неспецифичными симптомами, поэтому ее важно отличить от инфекционных патологий гепатобилиарной системы.

Причины развития этой формы сводятся к следующему:

• инфекционный мононуклеоз и лептоспироз;
• поражение печени токсичными элементами, содержащимися в алкоголе или лекарственных препаратах;
• острые вирусные гепатиты, хронические формы этого заболевания;
• цирроз;
• другие патологии, при которых поражается паренхима печени, включая онкологию.

Печеночная желтуха развивается при жировом гепатозе, различных эндокринных нарушениях, в том числе сахарном диабете. По этим же причинам она появляется при беременности. Фактором риска в таком случае становится поздний гестоз (токсикоз), наличие лишнего веса. Но и ранний гестоз на начальных сроках тоже вызывает заболевание. Речь идет о таких случаях, когда беременную не просто подташнивает, а наблюдается неукротимая рвота.

Основные симптомы паренхиматозной формы хорошо заметны визуально. В первую очередь — это яркий цвет кожи. Причем это касается не только лица, но и рук. Появляются так называемые «печеночные ладони», когда кожа на них краснеет, но не равномерно, а пятнами. Цвет лица тоже будет не желтым, а шафрановым (ближе к оранжевому) или красноватым. Другие признаки паренхиматозной желтухи:

• появление сосудистых звездочек, в основном на верхней половине туловища;
• боли под ребрами справа;
• увеличение печени и кожный зуд.

Поскольку при гепатитах страдает печень, могут появляться дополнительные симптомы – стеаторея, то есть обесцвеченный кал, что объясняется ухудшением переваривания жиров.

Лечение

Лечение в данном случае тоже может быть как консервативным, так и хирургическим. Что касается медикаментозных методов, то все зависит от заболевания, вызвавшего желтуху.

При гепатитах показана противовирусная терапия с применением интерферонов и Рибавирина. Принимают и ферментные препараты — Креон, Мезим.

Для защиты гепатоцитов необходимы лекарства-гепатопротекторы – Карсил и Эссенциале Форте. Чтобы унять зуд и улучшить состояние кожных покровов, нужно принимать Рифампицин и его аналоги. Но следует помнить, что он оказывает и седативное действие.

При лечении печеночной желтухи принимают антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды, если врач сочтет это необходимым. Из консервативных методов стоит отметить фототерапию и плазмаферез.

Прописывают витаминные комплексы, содержащие аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Принимают препараты липоевой кислоты.

Важной частью лечения является соблюдение диеты. Она соответствует принципам стола №5 по М. Певзнеру. Количество белка должно быть согласно физиологических норм. Легкоусвояемые углеводы и жиры уменьшаются. Рекомендуются нежирные сорта мяса, морепродукты, растительная и молочная пища.

В запущенных случаях, когда консервативное лечение не дает эффекта, применяется хирургическое вмешательство. В данном случае – трансплантация печени.

Подпеченочная

Механическая желтуха (подпеченочная) обычно развивается у взрослых при нарушении свободного тока желчи в кишечник. Чаще это бывает при сужении желчных протоков.

Основные причины развития этой формы заболевания сводятся к следующему:

• паразитарные инвазии;
• патологии поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, в том числе и наличие опухолей разной этиологии, рубцовые изменения, которые могут возникать после операций;
• образование конкрементов в желчном протоке;
• доброкачественное сужение протоков или холангиокарцинома (злокачественное сужение), что бывает при холангите, то есть их воспалении.

При механической желтухе кожа тоже меняет свой оттенок. Но если при почечной форме он обычно темный, то в данном случае он будет желтым с зеленоватым отливом. Из других симптомов можно отметить повышение температуры тела и кожный зуд. Зеленоватый оттенок не считается специфическим признаком, поскольку бывает и при паренхиматозной желтухе, если заболевание развивается в течение длительного времени.

Среди людей, страдающих механической желтухой, велик процент пациентов пожилого возраста. В последние годы наблюдается увеличение числа случаев, когда патология у них сопровождалась опухолями поджелудочной железы, желчного пузыря. Иногда процесс затрагивает кишечник. Наличие такой патологии существенно влияет на тяжесть заболевания и терапевтические методы. Так же, как и при других видах желтухи, важно для начала устранить причины — желчнокаменную болезнь или опухоли.

Помощь

Лечение механической желтухи имеет свои особенности. Оно также проводится консервативными и хирургическими методами. Обычно преобладают вторые, особенно когда речь идет о камнях в желчном протоке. Многое зависит от их количества и размеров. Но даже сравнительно небольшие конкременты доставляют серьезный дискомфорт. Консервативные методы в данном случае не являются альтернативой хирургическим, а дополняют их.

При лечении механической желтухи необходимы:

• Ускоренное выведение токсичных веществ с мочой. Так же, как и при других видах желтухи, это достигается путем применения диуретиков.
• Улучшение обменных процессов в гепатоцитах. Для этого вводят витамины группы В, АТФ, коэнзим А, прописывают аскорбиновую кислоту.
• Восстановление печеночной паренхимы. Если одновременно развивается желчная гипертензия, действующие вещества препаратов усваиваются клетками печени плохо. Повышение содержания их в организме приводит к опасным последствиям. Происходит увеличение пластических соединений, что нарушает адаптационные процессы. Поэтому сначала их назначают в очень маленькой дозировке (такие препараты, как Метацин и нуклеинат натрия),
• Нормализация показателя свертываемости крови. Для этого применяют Викасол.
• Антибиотики (назначают при наличии воспалительных инфекционных процессов).

Могут применяться анаболические гормоны, но в очень небольших дозах. Для улучшения кровоснабжения печени и нормализации оттока желчи назначаются и другие препараты (Реополиглюкин).

Хирургическое вмешательство

Основной целью хирургического вмешательства при лечении синдрома желтухи является декомпрессия желчевыводящих путей, то есть уменьшение давления и устранение обтурации. Это поможет избавиться от недуга и улучшит состояние гепатобилиарной системы. Используются современные методы хирургических вмешательств — от эндоскопической папиллосфинктеротомии до различных вариантов эндопротезирования желчных протоков.

Широкое распространение получил уже упомянутый метод эндоскопической папиллосфинктеротомии, связанный с удалением камней. Это малоинвазивный вид хирургического вмешательства. Но для проведения такой операции нужно, чтобы размер камней был относительно небольшим. Если он превышает диаметр желчного протока, то выполняется литотрипсия, то есть дробление конкрементов. Таким способом можно удалить, по разным данным, от 80 до 90% отложений.

Свои особенности есть у лечения механической желтухи, связанной со злокачественными опухолями гепатобилиарного тракта. Радикальные хирургические вмешательства в таких случаях не проводятся. Необходимы методы, которые помогут нормализовать поступление желчи. В основном речь идет о малоинвазивных вмешательствах вроде наружно-внутреннего дренирования желчных протоков, стентирования и т. д.