Цирроз печени - это хроническое диффузное заболевание органа, которое сопровождается его разрушением, замещением гепатоцитов соединительной тканью и формированием узлов регенерации. Недуг является конечной стадией многих хронических патологий печени. Цирроз среди взрослого населения встречается у женщин в 2-3 раза реже, чем у мужчин. Смертность от заболевания крайне высока: в развитых странах оно занимает 5-6-е место.

1
Этиология

Согласно мнению международных экспертов, которые изучают патологии печени, цирроз рассматривается как необратимое осложнение других хронических заболеваний органа, которые при длительном течении являются предциррозным состоянием:

  • Вирусного гепатита B, C, D.
  • Аутоиммунного гепатита.
  • Лекарственного воспаления печени.
  • Алкогольного гепатита.
  • Болезни Коновалова — Вильсона.
  • Первичного склерозирующего холангита.
  • Гепатита с невыясненной причиной.
  • Первичного билиарного цирроза печени.
  • Наследственного гемохроматоза.

Наиболее часто цирроз встречается у алкоголиков, которые длительно и регулярно принимают спиртные напитки.

2
Классификация

С целью систематизировать заболевание по разным признакам на практике применяется ряд классификаций:

Критерий Описание
По этиологииУчитывается заболевание, которое стало причиной недуга. Основные из них представлены выше
По стадиям
  • Компенсированная (начальная).
  • 2. Субкомпенсированная.
  • Декомпенсированная (поздняя)
По наличию осложнений
  • Осложненный (указывается, какое именно осложнение возникло у больного)
  • Неосложненный

Градации цирроза на острый и хронический нет, поскольку это всегда хроническое, прогрессирующее заболевание.

3
Клиническая картина

Развитие патологии и, соответственно, появление симптомов зависит от степени изменения структуры печени, скорости развития патологического процесса, наличия осложнений у больных. Не всегда цирроз легко диагностировать, поскольку во многих случаях он формируется медленно, и при этом отмечается бессимптомное течение.

Цирроз печени имеет такие признаки:

СимптомыОписание
АстенияНа ранних этапах является наиболее характерным проявлением цирроза. У пациентов возникает:
  • Слабость, которой они не могут найти причину.
  • Повышенная утомляемость.
  • Сонливость.
  • Безразличие ко всему окружающему
Диспептический синдромТакже является одним из первых признаков начальной стадии болезни. Он проявляется такими симптомами:
  • Снижение аппетита и похудение.
  • Быстрое насыщение и чувство переполненного желудка, даже если человек употребил немного пищи.
  • Стул становится неустойчивым, отмечается вздутие живота.
  • Тошнота и рвота.
  • Выделение жидкого кала, содержащего непереваренные жиры. Такие испражнения плохо смываются со стенок унитаза и создают блестящую пленку на воде
БольОна локализуется в правом подреберье, тупая, умеренно интенсивная, редко ее удается облегчить с помощью спазмолитиков. Сильные боли, которые сопровождаются повышением температуры, не поддающиеся лечению, характерны для поздних стадий болезни
Нарушения половой функцииПоскольку в организме человека распад эстрогенов (женских половых гормонов) происходит в печени, то нарушения в функционировании органа приводят к повышению их уровня в крови. При этом появляются такие симптомы:
  • Снижение либидо.
  • Импотенция, атрофия яичек у мужчин.
  • Аменорея и бесплодие у женщин
Внешние изменения
  • Кровотечения из носа, синяки, точечные кровоизлияния на слизистых оболочках и коже (петехии).
  • Пятнистое, симметричное покраснение ладоней, особенно в области большого пальца и мизинца.
  • На коже верхней половины туловища, шее, лице обнаруживаются "сосудистые звездочки". В их центре располагается расширенная артериола, а от нее отходят сосуды, напоминая паучка. При надавливании на это образование оно бледнеет, а после прекращения давления цвет восстанавливается.
  • Уменьшение оволосения в подмышечных впадинах и на лобке, увеличение груди у мужчин.
  • Пальцы имеют вид барабанных палочек, а ногти - часовых стекол.
  • Пожелтение белка глаз, слизистых оболочек, кожи. Моча при этом может становиться темной, напоминая пиво, а кал приобретать светлую окраску

4
Распространенные осложнения

Возникновение последствий заболевания существенно ухудшает состояние больного, и нередко именно симптомы этих состояний становятся причиной визита пациента к врачу.

Одно из основных осложнений цирроза - портальная гипертензия.

В нормальных условиях венозную кровь доставляет в печень портальная (воротная) вена. В дальнейшем ей нужно через мелкие сосуды соединиться с печеночной веной, которая затем впадает в нижнюю полую вену, несущую кровь к сердцу. Из-за возникшего замещения гепатоцитов печени соединительной тканью на пути воротной системы и в синусоидах возникает преграда. Следовательно, давление в этих сосудах увеличивается, они не справляются с нагрузкой, в связи с чем через их стенки начинает просачиваться жидкость, которая затем попадает в брюшную полость. Таким образом возникает асцит.

Асцит

Воротная вена все же пытается донести кровь до нижней полой, но поскольку через печеночные сосуды ей это не удается сделать, то она находит обходные пути. Такие сообщения между сосудами получили название портокавальных анастомозов. Наиболее часто встречаются 3 основных:

  • Желудочно-пищеводные.
  • Передней брюшной стенки.
  • В области прямой кишки.

Давление в дальнейшем повышается и в более мелких, податливых анастомозирующих сосудах, вследствие чего они расширяются, лопаются, создавая кровотечение.

Таким образом, портальная гипертензия имеет следующие проявления:

Симптомы Описание
АсцитИз-за скопления жидкости в брюшной полости живот у таких пациентов внешне увеличен. Если больной находится в горизонтальном положении, то она располагается по боковым фланкам, напоминая "лягушачий живот", а при вертикальном - скапливается в нижних отделах. У таких больных на передней брюшной стенке можно наблюдать расширенные вены и пупочные грыжи
КровотеченияНаиболее часто происходят разрывы варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Сопровождается это такими симптомами:
  • Рвота с кровью или имеющая вид "кофейной гущи".
  • Черный кал, напоминающий деготь.
  • Резкая слабость.
  • Одышка.
  • Ощущение учащенного сердцебиения.
  • Обморочные состояния.
  • Бледность кожи.
  • При больших кровопотерях - потеря сознания

4.1
Печеночная энцефалопатия

Это тяжелое осложнение, которое развивается на фоне печеночной недостаточности и портальной гипертензии, характеризующееся нейропсихическими нарушениями.

Основная причина возникновения данного состояния — снижение дезинтоксикационной функции органа, что приводит к накоплению токсических продуктов, а именно - аммиака. Это вещество проникает в мозг, повреждая тем самым нервные клетки.

Симптоматическая картина при печеночной энцефалопатии:

Признаки Описание
Нарушения сознанияВ первую очередь у таких больных возникает сильная сонливость днем и бессонница ночью. В последующем у них начинается развитие заторможенности и безразличия (апатия). Пациенты реагируют только на сильные стимулы, а на вопросы отвечают "да" или "нет". Постепенно они теряются во времени и пространстве. Кульминацией нарушения сознания становится коматозное состояние, когда больные не реагируют на любые раздражители
Изменение личности и поведенияУ пациентов отмечается потеря интереса к семье, неспособность принять чужое мнение. Весьма характерна смена состояния эйфории, когда отмечается болтливость, ребячество, игривость с периодами депрессии, выраженной раздражительности. По мере прогрессирования осложнения поведение становится более непредсказуемым и неадекватным, возникают приступы ярости и паранойи
Изменение интеллектаУ людей с печеночной энцефалопатией развивается снижение внимания, быстроты реакции, способности концентрироваться на решении простых интеллектуальных задач (например, им сложно восстановить правильную последовательность чисел, с трудом могут скопировать простые фигуры и т. д)
Нейромышечные нарушенияБольным сложно становится писать, у них меняется почерк. Характерный признак данного осложнения - хлопающий тремор, который сопровождается быстрыми сгибательно-разгибательными движениями кистей и пальцев рук при максимальном разгибании кисти или при вытянутых вперед руках с широко расставленными пальцами. Речь пациента становится смазанной, невнятной, замедленной

Согласно выраженности симптомов, выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии:

Иллюстрация 3

5
Диагностика

Для постановки диагноза врач обязательно назначает пациенту сдать анализы и пройти определенные обследования.

Основные методы диагностикиХарактеристика
Биохимический анализ кровиОцениваются такие показатели:
  • Уровень общего билирубина (повышен).
  • Аспартат и аланинаминотрансферазы (увеличены в 2-3 раза).
  • Уровень альбумина (снижен).
  • Протромбиновый индекс (снижен).
  • Уровень общего азота (повышен)
Иммунологические исследованияПроводятся с целью уточнить причину заболевания:
  • Аутоиммунное происхождение. Определяются иммуноглобулины M,G,A, а также антинуклеарные, антимитохондриальные и антигладкомышечные антитела.
  • Вирус. Свидетельствуют об этой этиологии обнаруженные антигены вирусов, фрагменты их ДНК и антитела к возбудителям заболевания
УЗИ брюшной полостиМетод позволяет диагностировать цирроз и его осложнения по определенным признакам:
  • Увеличение печени.
  • Изменение эхоструктуры и диаметра воротной вены.
  • Неровность контуров органа.
  • Снижение кровенаполнения сосудов и деформация их рисунка.
  • Наличие асцита и др.
Компьютерная томографияДанное исследование является более информативным, поскольку обладает большей разрешающей способностью. Преимущество метода — возможность увидеть узлы регенерации, которые характерны для цирроза
Радионуклидное сканированиеОценивается изменение структуры печени по накоплению контрастного вещества. Отмечается увеличение органа, нарушение его конфигурации, снижение контрастности изображения
ЭзофагогастроскопияПациенту вводят зонд в пищевод и желудок, чтобы увидеть наличие кровотечения из варикозно расширенных вен органа и оценить их тяжесть
БиопсияМетод дает возможность уточнить причину заболевания и морфологические изменения в органе, на основании которых устанавливается окончательный диагноз
ЭластометрияСовременный метод диагностики, который позволяет без инвазивных вмешательств оценить, насколько клетки печени замещены соединительной тканью

6
Как определяется степень цирроза?

Согласно классификации заболевания, принято выделять 3 стадии:

  1. 1. Компенсированная.
  2. 2. Субкомпенсированная.
  3. 3. Декомпенсированная.

Чтобы установить каждую из них, врачи пользуются классификацией по "чайлд-пью", которая предусматривает оценивание определенного признака по баллам:

КритерийБаллы
123
АсцитНетНебольшойУмеренный или большой
ЭнцефалопатияНетНебольшая или умереннаяВыраженная
Уровень билирубина, мкмоль/лМеньше 3535-50Более 50
Уровень альбумина, г/лМенее 3,52,8-3,5Меньше 2,8
Протромбиновый индекс, %80-6060-40Менее 40

Интерпретация проводится по результатам полученной суммы баллов:

  1. 1. Класс А (легкая степень или компенсированная стадия) - 5-6.
  2. 2. Класс B (среднетяжелое течение или субкомпенсированная стадия) - 7-9.
  3. 3. Класс С (тяжелое течение или декомпенсированная стадия) - 10-15.

Исходя из классификации 4-й степени болезни не выделяют. Появление у пациента осложнений всегда свидетельствует о декомпенсации заболевания.

7
Терапия

Лечение у мужчин и женщин представляет собой весьма трудную задачу. Специфической терапии, которая помогла бы добиться обратного развития цирроза печени, нет.

Но в некоторых случаях лечение хронических заболеваний, которые являются причиной недуга, позволяет приостановить его прогрессирование.

В том случае, если речь идет о вирусном хроническом гепатите B, C, D, назначаются:

  • Аналоги нуклеозидов (Энтакавир, Тенофовир), которые применяются преимущественно на начальной стадии.
  • Пэгилированные (ПЭГ) альфа-интерфероны (Пегасис) используется при компенсированном этапе заболевания или в предциррозный период.
  • ПЭГ интерфероны на стадии B и С по "чайлд-пью" рекомендуются в низких дозах.

При алкогольном циррозе больному назначается:

  • Метилпреднизолон. Врач использует этот препарат, когда пациент поступает в госпиталь после очередного запоя, чтобы улучшить краткосрочный прогноз жизни, но это никак не влияет на дальнейшее течение патологии.
  • Гепатопротекторы (Адеметионин, Гептрал, Гептрол, Силимарин и др.).

При аутоиммунном воспалении печени проводится медикаментозное лечение, которое включает в себя:

  • назначение Преднизолона и Метилпреднизолона, как препаратов выбора;
  • при недостаточности их эффекта добавляют Азатиоприн или другие иммуносупрессоры.

Важнейшим условием успешного лечения и профилактики прогрессирования цирроза является предупреждение заражения острым гепатитом, полный отказ от алкоголя, исключение приема гепатотоксических лекарств, которые существенно ухудшают состояние печени.

7.1
Лечение осложнений

Поскольку воздействие на этиологический фактор не во всех случаях возможно и последствия заболевания рано или поздно наступят, то основная задача терапии цирроза - это профилактика и борьба с возникшими осложнениями.

Лечение может проводиться консервативным и хирургическим путем в зависимости от конкретной ситуации.

7.1.1
Асцит

Принципы лечения асцита:

  • Ограничение физической нагрузки. Пациенту рекомендуется постельный режим, поскольку двигательная активность способствует задержке воды в организме, что усугубляет течение заболевания. В случаях отсутствия асцита врачи могут рекомендовать дозированные физические нагрузки и лечебную физкультуру.
  • Диета. Следует ограничить употребление соли и жидкости. Исключаются соленья, копчености, консервы, колбасы, сыр, все виды круп, кроме манной. Разрешается употребление 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы в день, овощей и фруктов.
  • Мочегонные препараты. Чаще всего используются Верошпирон и Лазикс.
  • Лечебный парацентез. Проводится прокалывание брюшной стенки и удаление жидкости из брюшной полости.
  • Трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Суть метода - создать новый путь соединения воротной вены и печеночной, чтобы уменьшить проявления портальной гипертензии.
  • Пересадка печени. Рекомендуется к проведению у больных с тяжелым течением заболевания.Иллюстрация 5

7.1.2
Кровотечение из варикозно расширенных вен

Назначаемое лечение:

  • Инфузионная терапия для возмещения кровопотери.
  • Назначение сосудосуживающих препаратов (Вазопрессин).
  • Применение Бета-адреноблокаторов (Анаприлин, Надолол).
  • Лечебная эндоскопия.
  • Эндоваскулярные методы (эмболизация кровоточащего сосуда желатиновой губкой или введение в него металлической спирали).

7.1.3
Печеночная энцефалопатия

Принципы терапии:

  • Диета. Ограничение белковой пищи с последующим повышением, когда состояние больного улучшится.
  • Санация кишечника. Проводятся 2 раза в день высокие клизмы с лактулозой, после чего лекарство начинают принимать внутрь.
  • Назначение метаболических препаратов (Гепа-Мерц). Применяются с целью усилить обеззараживание токсического аммиака.
  • Антибиотики. Используются Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Норфлоксацин.

Употребление народных средств и гомеопатических препаратов не имеет доказанной эффективности, поэтому их использование при данной патологии не является оправданным.

7.2
Физиотерапия

Данный метод лечения хорошо использовать как дополнение к основной терапии. Однако он должен быть рекомендован врачом, поскольку некоторые осложнения цирроза являются абсолютным противопоказанием к его использованию. В целом физиотерапевтические процедуры улучшают обменные процессы, поддерживают состояние печени.

Среди основных физиопроцедур наиболее часто выполняются:

  • диатермия;
  • индуктотермия;
  • ультразвуковое воздействие;
  • электрофорез;
  • УВЧ-терапия

8
Прогноз

Выживаемость в течение 5 лет с алкогольным циррозом составляет 60%, а с вирусным - всего лишь 30%.

Существенную роль на жизнь пациента при заболевании играет возникновение осложнений. Почти у 50% больных смерть наступает спустя 2 года после появления асцитического синдрома, а при развитии печеночной энцефалопатии обычно живут не больше года. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка летальность в среднем составляет 30-40%.